Келоидные рубцы: инъекции стероидов с 5-FU, силикон, лазер и когда действительно нужна операция

Если на месте зажившей ранки на руке, груди или мочке уха образовалось уплотнение, разросшееся заметно больше исходного повреждения, это может быть келоидный рубец. Он может начаться даже с небольшой травмы: акне, прокола для серёжки или послеоперационного шва.

Келоид — это не просто рубец, а состояние, при котором выработка коллагена, обычно заживляющего рану, не останавливается вовремя и продолжает нарастать. Поэтому ждать, что он пройдёт сам, обычно не стоит, лучше начать лечение как можно раньше.

Методов достаточно: инъекции стероидов, их сочетание с 5-FU, силикон, компрессия, лазер, криотерапия, операция. У каждого метода своя цель и своя способность снижать риск рецидива. В статье разберём, что делает каждый из них, насколько эффективно снижает вероятность повторного роста и почему их чаще применяют в комбинации, а не по отдельности, опираясь на данные реальных исследований.

Чем келоид отличается от гипертрофического рубца?

Не всякий выпуклый рубец является келоидом. Главный критерий, отличающий келоид от гипертрофического рубца, состоит в том, выходит ли рубец за границы исходной раны.

Келоид разрастается в стороны, словно клешни краба, выходя далеко за пределы первоначальной травмы, и со временем сам по себе не уменьшается. Гипертрофический рубец, наоборот, приподнимается только внутри границ раны и не выходит за них, а спустя год-два часто постепенно уплощается сам.

Внешне они похожи: оба выпуклые, плотные и красноватые. Но под микроскопом видно, что коллаген в них уложен по-разному. В гипертрофическом рубце коллагеновые волокна образуют относительно ровные волнистые пучки, а в келоиде толстые беспорядочные тяжи коллагена перепутаны без определённого рисунка. Именно это отличие делает келоид более сложным в лечении.

Реакция на терапию тоже разная. Гипертрофический рубец в целом хорошо отвечает на лечение и может проходить самостоятельно, а келоид гораздо упорнее и часто рецидивирует даже после удаления. Поэтому в лечении важно прежде всего точно определить, с каким из двух рубцов идёт речь.

Признак	Келоид	Гипертрофический рубец
Границы	Выходит за пределы раны	Остаётся в границах раны
Самостоятельное исчезновение	Практически не бывает	Может постепенно уплощаться
Реакция на лечение	Упорный, частые рецидивы	Отвечает сравнительно хорошо

Почему возникает келоид и почему он не проходит сам?

Келоид формируется, когда процесс заживления раны вовремя не останавливается. Когда кожа повреждена, организм вырабатывает белок коллаген, чтобы заполнить повреждённый участок. В норме выработка коллагена прекращается, как только рана зажила, но при келоиде этот тормозной механизм даёт сбой.

Коллаген в глубоком слое кожи, дерме, производят клетки под названием фибробласты. При келоиде эти фибробласты остаются чрезмерно активными и вырабатывают коллаген в количестве, намного превышающем необходимое, причём непрерывно. Из-за этого рубец разрастается далеко за пределы исходной травмы.

В основе этого процесса лежит хроническое воспаление в дерме. Воспалительные сигналы подолгу сохраняются в области повреждения и постоянно стимулируют фибробласты. Именно поэтому келоиды чаще возникают в зонах с высоким натяжением кожи, таких как грудь, плечи и мочки ушей, а у некоторых людей есть и конституциональная предрасположенность. Также келоид чаще встречается у людей с более тёмной кожей, а при наличии келоидов у родственников риск возрастает и у самого человека.

Отсюда же и причина, по которой сформировавшийся келоид сам не исчезает. Переключатель выработки коллагена остаётся включённым, и без лечения рубец может даже продолжать расти. Поэтому нужна терапия, которая подавляет эту избыточную реакцию.

Почему первым лечением назначают инъекции стероидов?

Базовый и первый по выбору метод лечения келоида — это инъекции стероидов прямо в ткань рубца. В сам келоид вводят препарат триамцинолон.

Механизм действия понятен. Стероид снимает воспаление внутри рубца и подавляет активность фибробластов, вырабатывающих коллаген. Он также помогает разрушить уже накопленный коллаген, из-за чего выпуклый рубец постепенно уплощается, а зуд и болезненность уменьшаются.

Инъекции обычно повторяют с интервалом в 3–4 недели, несколько раз, ориентируясь на реакцию, а не завершая курс за один визит. По данным исследований, инъекции одних только стероидов заметно уплощают рубец примерно у половины и более пациентов. Сама инъекция может вызывать опасения: чем плотнее рубец, тем труднее препарат распределяется в нём, поэтому ощущается тяжесть, но зона небольшая и процедура занимает считаные минуты.

Однако метод подходит не всем одинаково. Примерно у половины пациентов с келоидами реакция на стероиды слабая, а иногда рубец после улучшения снова разрастается. Слишком частые и интенсивные инъекции могут истончить кожу и вызвать проступание сосудов, поэтому важно правильно подбирать дозу и интервалы. Именно поэтому дальше применяют комбинированную терапию.

Насколько снижает рецидив добавление 5-FU к стероидам?

Инъекции стероидов дают хороший старт, но со временем всё чаще возникает рецидив. При монотерапии стероидами рецидив составляет около 33% через год и достигает примерно 50% через 5 лет, то есть у половины пациентов рубец возвращается снова.

Поэтому сегодня широко применяют комбинацию стероидов с 5-FU. 5-FU изначально применяется для подавления чрезмерного размножения клеток, и он ещё сильнее сдерживает избыточную активность фибробластов, вырабатывающих коллаген.

Эффект подтверждён и цифрами. В одном рандомизированном контролируемом исследовании в группе, получавшей стероиды с 5-FU, рецидив за 22 месяца наблюдения составил всего 17,5%. Это заметно ниже показателя рецидива при монотерапии стероидами.

Улучшение при комбинированной терапии наступало быстрее, и доля рубцов, уплощившихся более чем наполовину, тоже была выше. К тому же благодаря возможности снизить дозу стероидов реже возникали такие побочные эффекты, как истончение кожи и проступание сосудов. 5-FU хорошо подходит именно для рубцов с непрерывно размножающимися клетками, каким и является келоид, поэтому чем упорнее келоид, тем больше преимуществ даёт комбинация. Так комбинированная терапия закрепилась как более надёжный выбор по сравнению с монотерапией стероидами.

Что дают силикон, компрессия, лазер и криотерапия?

Помимо инъекций, есть ещё несколько методов воздействия на рубец, и, поскольку у них разные цели, их часто применяют вместе.

Силикон — это базовый метод профилактики и ухода. Регулярное нанесение силиконового геля или пластыря на рубец поддерживает его увлажнённым и снижает разрастание. В анализе, объединившем 10 исследований, силикон снижал риск формирования патологического рубца примерно на 30%. Наибольшую пользу он даёт при использовании с самого момента заживления новой раны.

Компрессионная терапия физически сдавливает рубец. Длительное ношение компрессионной одежды с давлением 15–25 мм рт. ст. уменьшает толщину, плотность и покраснение рубца. Этот метод давно применяется при ожоговых рубцах.

Лазер воздействует на покраснение и высоту рубца. По имеющимся данным, сочетание сосудистого лазера, воздействующего на сосуды, с инъекциями стероидов снижает выступание рубца примерно на 60%, уменьшает покраснение примерно на 40% и облегчает зуд примерно на 75%.

Криотерапия замораживает рубец и уменьшает его объём. Внутриочаговое замораживание сокращало объём рубца примерно на 51–63%. Однако при этом возможна депигментация кожи, поэтому людям с тёмной кожей стоит применять этот метод осторожно.

Метод	Цель воздействия	Ключевые цифры
Силикон	Профилактика, уход	Риск рубца ниже примерно на 30%
Компрессия	Толщина, плотность	Давление 15–25 мм рт. ст.
Лазер	Покраснение, высота	Высота −60%, покраснение −40%
Криотерапия	Объём	Объём −51–63%

Когда и кому подходит хирургическое удаление?

Если рубец крупный, застарелый и не поддаётся инъекциям, естественно возникает мысль об операции. Но при лечении келоидов хирургия требует осторожного подхода.

Простое иссечение келоида даёт очень высокий рецидив: по разным исследованиям, от 45% до практически 100%. На месте удалённого рубца формируется новая рана, и эта рана снова может перерасти в келоид, порой даже более крупный, чем прежде.

Поэтому операцию никогда не проводят как самостоятельный метод, а обязательно сочетают с другой терапией. Если сразу после иссечения провести лучевую терапию, рецидив снижается примерно до 13,5%. Вместо облучения также применяют продолжение инъекций стероидов или 5-FU, либо компрессионную терапию.

Показания к операции достаточно чёткие: слишком крупный рубец, упорный келоид, который не поддаётся инъекциям и лазеру, или удобная для иссечения и ушивания зона, например мочка уха. И наоборот, небольшой свежий келоид обычно хорошо поддаётся инъекциям и силикону, так что в операции нет необходимости. Если операция всё же проведена, для предотвращения рецидива важно регулярно продолжать уход: облучение, инъекции или компрессию. Правильный выбор метода с учётом размера, расположения рубца и прежней реакции на лечение ведёт к безопасному и удовлетворительному результату.