Келоидные рубцы, которые вырастают больше самой раны: почему они не останавливаются в росте и как их лечат

Рубец после прокола ушей или операции — обычное дело. Но иногда он не сглаживается со временем, а наоборот, разрастается и становится заметно больше исходной раны. Такой рубец, который выходит за границы повреждения и продолжает расти, называют келоидом.

Почему же келоид не заживает спокойно, как другие рубцы, а продолжает увеличиваться? Ответ кроется в нарушении баланса между выработкой и разборкой коллагена в коже. Разберем по порядку, почему и каким путем этот баланс ломается, и как инъекции и лазерная терапия пытаются его восстановить.

Как в норме заживает рана

Когда кожа повреждена, организм начинает вырабатывать белок коллаген, чтобы заполнить поврежденный участок. Коллаген — это своего рода несущий каркас кожи, поэтому его плотно достраивают на месте раны, как бы возводя заново опорные балки.

Проблема в том, что это строительство должно вовремя остановиться, ровно там, где нужно. В нормальном рубце клетки, вырабатывающие коллаген, и ферменты, которые отсекают и убирают лишний коллаген, работают в равновесии. Это похоже на стройку, где одни рабочие подвозят материал, а другие вывозят остатки. Именно благодаря этому балансу рубец в какой-то момент перестает расти и постепенно смягчается и оседает.

Проще всего представить это на примере пореза пальца ножом. В первые 2-3 недели место раны красное и слегка выпуклое, но спустя 3-6 месяцев цвет бледнеет, а поверхность почти сравнивается с уровнем окружающей кожи. Это сигнал того, что строительство коллагена вовремя остановилось и завершилось уборкой. Келоид — как раз тот рубец, где этой финальной стадии так и не наступает.

Почему выработка коллагена не останавливается

В коже, где формируется келоид, этот баланс нарушен. Клетки, вырабатывающие коллаген, продолжают получать сигнал работать и производят его сверх меры, а фермент MMP, который в норме отсекает и убирает лишний коллаген, словно ножницы для коллагеновых волокон, со своей задачей не справляется.

Получается, что ножницы затупились, а рабочие, подвозящие материал, все прибывают, поэтому скорость накопления коллагена сильно опережает скорость его разборки. В результате на месте раны коллагеновые волокна укладываются плотно, толстым слоем и в хаотичном направлении, образуя выпуклое уплотнение над поверхностью кожи.

Коллаген обычного рубца похож на аккуратно сотканную ткань с ровным рисунком волокон, тогда как коллаген келоида напоминает беспорядочно скомканный клубок ниток. Поэтому на ощупь он твердый, а ощущение стянутости и зуда часто сохраняется надолго. Именно эта спутанная структура сама по себе плохо распускается со временем, и это делает келоид таким сложным в лечении.

Чем келоид отличается от гипертрофического рубца?

Выпуклость рубца встречается и при гипертрофическом рубце, поэтому их часто путают. Главное различие в том, выходит ли рубец за границы исходной раны.

Гипертрофический рубец, даже разрастаясь, утолщается только в пределах изначально поврежденного участка и со временем часто оседает сам по себе. Келоид же, напротив, продолжает расти, перебираясь через край раны на здоровую кожу вокруг. Подобно вьюнку, который перерастает границу клумбы и расползается по газону, келоид часто заметно превышает размеры исходной раны и не уменьшается годами.

Различается и время появления. Гипертрофический рубец разрастается уже в первые 4-8 недель после травмы, тогда как келоид чаще всего начинает медленно увеличиваться лишь спустя 3-12 месяцев после полного заживления раны. Поэтому многие сначала принимают его за обычный рубец и обращаются к врачу лишь тогда, когда замечают, что он продолжает расти.

Почему у одних людей и на одних участках тела он появляется чаще

Келоид развивается далеко не у каждого, даже при одинаковой ране. Есть данные, что он чаще встречается у людей с темной кожей и у тех, в чьей семье уже были случаи келоидов. Это объясняют генетическими особенностями в том, как у разных людей формируется и разбирается коллаген.

Важна и локализация. Келоид особенно часто возникает там, где кожа испытывает сильное натяжение, то есть механическое напряжение: в центре груди, на плечах, на мочках ушей. Постоянное натяжение кожи действует как дополнительный сигнал, стимулирующий клетки, вырабатывающие коллаген. И наоборот, на участках с тонкой и менее натянутой кожей, например на веках, келоид встречается редко.

Влияет и возраст. Есть данные, что келоид особенно часто формируется в возрасте от подросткового до тридцати лет, когда клетки наиболее активно вырабатывают коллаген. Это объясняют тем, что в этот период сама реакция заживления протекает бурно, а значит, и сигнал к выработке коллагена включается сильнее.

Как инъекции стероидов уменьшают рубец

Самый распространенный способ лечения келоида — инъекции стероидов непосредственно в ткань рубца. Такая инъекция работает по двум основным направлениям.

Во-первых, она подавляет активность клеток, которые получают сигнал вырабатывать коллаген, тем самым снижая объем новообразующегося коллагена. Во-вторых, она вновь повышает активность фермента MMP, того самого "ножниц", отсекающих лишний коллаген. Получается, что число рабочих, подвозящих материал, сокращается, а число тех, кто убирает лишнее, растет, и нарушенный баланс постепенно восстанавливается. Поэтому заметное уплощение рубца часто достигается лишь после 3-6 процедур с интервалом в 4-6 недель.

Почему помогает лазер?

При лечении келоида часто дополнительно используют сосудистый лазер. Дело в том, что внутри ткани келоида разрастается необычно много мелких сосудов, которые питают это уплотнение, и именно они служат своего рода трубопроводом, по которому доставляются сигнальные вещества, побуждающие клетки продолжать выработку коллагена.

Лазер действует избирательно на эти сосуды, сужая их или разрушая. Это похоже на то, как уменьшение русла реки сокращает и объем груза, который по нему доставлялся. Когда кровоснабжение снижается, ослабевает и стимул для клеток, вырабатывающих коллаген, что постепенно приводит к уменьшению покраснения и толщины рубца.

Поэтому лазер чаще применяют не отдельно, а в сочетании с инъекциями стероидов. Пока инъекция напрямую подавляет клетки, вырабатывающие коллаген, лазер параллельно сокращает сосуды, доставляющие им сигнал, и два метода одновременно перекрывают разные пути одной и той же проблемы.

Почему после лечения так часто бывают рецидивы

Келоид известен высокой частотой рецидивов даже после лечения. Особенно высок риск повторного роста, если ограничиться только хирургическим иссечением уплотнения без дополнительной терапии, как показывают наблюдения.

Причин здесь две. Первая в том, что сама природа клеток, изначально сформировавших келоид, меняется плохо. Если рядом остаются клетки, сохранившие склонность к избыточной выработке коллагена, тот же процесс может повториться и в новой заживающей ране. Вторая причина в том, что сама операция создает новую рану. Новая рана снова создает натяжение кожи, а это натяжение вновь становится сигналом, стимулирующим клетки, вырабатывающие коллаген. Поэтому вместо изолированной операции обычно рекомендуют сочетать ее с инъекциями или лучевой терапией, чтобы снизить риск рецидива.

Как эти механизмы связаны с рекомендациями по уходу?

Зная описанные выше механизмы, легче понять, почему рекомендации врачей работают именно так, как они работают.

• Силиконовые пластыри и гели регулируют влажность и давление на поверхности рубца, снижая тем самым сигналы, стимулирующие клетки, вырабатывающие коллаген.
• Компрессионные повязки и клипсы для мочки уха физически снижают натяжение кожи в зоне рубца, ослабляя сам стимул к образованию коллагена.
• Регулярное наблюдение за состоянием рубца в течение периода от 6 месяцев до 5 лет после лечения нужно именно для того, чтобы, учитывая описанный выше механизм рецидива, вовремя заметить первые признаки повторного роста.

Келоид — это не результат одной причины, а переплетение генетической предрасположенности, натяжения кожи и нарушенного баланса между выработкой и разборкой коллагена. Поэтому в лечении обычно рекомендуют не полагаться на один метод, а сочетать инъекции, лазер и компрессионный уход в зависимости от конкретной ситуации.

References

Korean Dermatological Association, Ministry of Food and Drug Safety (MFDS), American Academy of Dermatology (AAD), and U.S. Food and Drug Administration (FDA).