ทำไม Subcision ที่ใช้เข็มตัดพังผืดใต้ผิวถึงช่วยดันแผลเป็นหลุมให้ตื้นขึ้น และต้องทำกี่ครั้ง

หลายคนพอส่องกระจกใกล้ ๆ จะสังเกตเห็นรอยบุ๋มลึกที่แก้มหรือขมับ ทั้งที่สิวหายและรอยแดงจางไปหมดแล้ว แต่จุดนั้นกลับยังเป็นแอ่งอยู่ราวกับโดนกดประทับทิ้งไว้ บางทีตอนทาโลชั่นก็รู้สึกได้ว่านิ้วสะดุดตรงจุดนั้นเป็นพิเศษ

รอยหลุมแบบนี้ส่วนใหญ่ไม่ได้มาจากปัญหาที่ผิวชั้นบนเพียงอย่างเดียว แต่มีบางอย่างใต้ผิวคอยดึงรั้งเอาไว้อยู่ Subcision เป็นหัตถการที่เข้าไปจัดการกับแรงดึงตรงนั้นโดยตรง ไม่ใช่การขัดหรือยิงพลังงานที่ผิวด้านบน แต่เป็นการใช้เข็มตัดเส้นที่ยึดแผลเป็นเอาไว้จากด้านใน มาดูกันทีละขั้นว่าทำไมวิธีนี้ถึงได้ผลจริง

ทำไมแผลเป็นถึงยังจมอยู่แบบนั้น?

เมื่อการอักเสบของสิวลึกลงไปถึงชั้นหนังแท้ (ชั้นใต้ผิวที่มีคอลลาเจนถักทอกันเป็นร่างแหหนาแน่น) ผิวก็จะเสียหายลึกลงไปกว่าผิวชั้นบน ร่างกายจึงพยายามซ่อมแซมด้วยการสร้างเนื้อเยื่อขึ้นมาปิดแผล และในขั้นตอนนี้เองที่บางครั้งเกิดสิ่งที่เรียกว่าพังผืด (fibrous band) ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อคล้ายเส้นเหนียว ๆ ที่ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อดึงขอบแผลให้ติดกัน

ปัญหาคือเส้นพังผืดนี้ดันไปยึดผิวชั้นบนกับชั้นที่ลึกกว่าให้ติดกันไว้ ลองนึกภาพเชือกที่ผูกผ้าใบเต็นท์ไว้กับหลักอย่างแน่นหนา พอเชือกตึง ผ้าตรงจุดนั้นก็ถูกดึงยุบลงไป ผิวหนังก็ทำงานแบบเดียวกัน เมื่อพังผืดดึงหนังกำพร้า (ผิวชั้นนอกสุด) เข้ากับเนื้อเยื่อชั้นลึกเอาไว้ จุดนั้นจึงมองดูยุบตัวลงไปกว่ารอบข้าง

แผลเป็นลักษณะนี้มักถูกจัดเป็นชนิด boxcar และ rolling ซึ่งทั้งสองแบบมีการยึดติดใต้ผิว (adhesion) เป็นสาเหตุสำคัญร่วมกัน ด้วยเหตุนี้การรักษาที่เน้นแค่ผิวชั้นบนอย่างเดียวจึงมีข้อจำกัดอยู่เสมอ ต้องเข้าไปตัดเส้นที่ดึงรั้งอยู่ข้างในนั้นด้วยถึงจะแก้ที่ต้นตอได้จริง

ส่วนจะรู้ได้อย่างไรว่ามีพังผืดยึดอยู่หรือไม่ ใช้ปลายนิ้วคลำตรวจได้ในระดับหนึ่ง ลองดึงผิวรอบแผลเป็นให้ตึงไปทั้งสองข้างดู หากมีพังผืดยึด แผลจะไม่ค่อยคลี่ตัวและจุดนั้นยังคงบุ๋มอยู่เหมือนเดิม ในทางกลับกัน แผลที่ไม่มีพังผืดยึดมักจะคลี่คลายไปตามผิวรอบข้างได้อย่างเป็นธรรมชาติเมื่อถูกดึง การคลำตรวจง่าย ๆ แบบนี้เองที่เป็นเบาะแสแรกในการประเมินว่า subcision จะช่วยได้หรือไม่

เข็มไปตัดอะไรกันแน่?

Subcision ใช้เข็มที่ออกแบบมาเป็นพิเศษ (ปลายมนเล็กน้อยหรือโค้งงอคล้ายตะขอ) แทงเข้าไปที่ผิวข้างแผลเป็นเบา ๆ แล้วเคลื่อนปลายเข็มไปมาเป็นรูปพัดอยู่ใต้แผลเป็นนั้นเอง การเคลื่อนไหวเป็นรูปพัดนี้เองที่ตัดเส้นพังผืดที่กล่าวถึงข้างต้นออกไปทางกายภาพ

เมื่อพังผืดถูกตัดขาด แรงที่ดึงแผลเป็นให้จมลงก็หายไปทันที ย้อนกลับไปที่ตัวอย่างเต็นท์ ก็เหมือนเอากรรไกรตัดเชือกที่ตึงอยู่นั่นเอง พอเชือกหายไป ผ้าที่เคยถูกดึงก็ค่อย ๆ กลับมาอยู่ในตำแหน่งเดิมได้บ้าง ผิวหนังก็เช่นกัน หลายคนสัมผัสได้เองว่าจุดที่เป็นแผลเป็นยกตัวขึ้นเล็กน้อยทันทีในขณะที่พังผืดกำลังถูกตัด

ยังมีอีกกลไกหนึ่งที่สำคัญไม่แพ้กัน นั่นคือขณะที่เข็มเคลื่อนผ่าน มันจะทิ้งบาดแผลเล็ก ๆ (microtrauma) ไว้ในบริเวณนั้น ร่างกายจึงตอบสนองด้วยการสร้างคอลลาเจนใหม่ขึ้นมาซ่อมแซม คอลลาเจนเปรียบเหมือนเสาที่ค้ำยันผิวหนังไว้จากด้านล่าง เมื่อมีเสาต้นใหม่ตั้งขึ้นเรื่อย ๆ พื้นแผลเป็นก็จะค่อย ๆ ถูกเติมให้เต็มขึ้นตามไปด้วยเมื่อเวลาผ่านไป

ทำไมถึงไม่ดีขึ้นทันทีแบบชัดเจน?

ทันทีหลังทำหัตถการ แผลเป็นมักจะยกตัวขึ้นให้เห็นได้ชัด นั่นคือผลจากพังผืดที่เพิ่งถูกตัดขาดไปหมาด ๆ แต่พอผ่านไป 1 ถึง 2 สัปดาห์ อาจรู้สึกว่ามันจมลงอีกครั้งในระดับหนึ่ง เหตุผลคือระหว่างที่ร่างกายกำลังซ่อมแซมบาดแผลเล็ก ๆ ที่เพิ่งเกิดขึ้น มันอาจสร้างเนื้อเยื่อพังผืดขึ้นมาใหม่อีกรอบ

ด้วยเหตุนี้ subcision จึงไม่ใช่หัตถการที่ทำครั้งเดียวแล้วจบ แต่จะเว้นระยะห่างประมาณ 4 ถึง 6 สัปดาห์ต่อครั้ง แล้วทำซ้ำ 3 ถึง 6 ครั้ง เพื่อเปิดโอกาสให้คอลลาเจนสะสมตัวได้เพียงพอ แต่ละครั้งเปรียบเสมือนการปรับพื้นข้างใต้ใหม่ทีละนิด ยิ่งทำหลายรอบ คอลลาเจนที่สร้างขึ้นใหม่ก็ยิ่งสะสมทับซ้อนกันมากขึ้น พื้นแผลเป็นก็จะค่อย ๆ ยกตัวขึ้นอย่างมั่นคงกว่าเดิมทีละขั้น

ลองเปรียบเทียบกับการเดินขึ้นบันได แต่ละขั้นอาจดูต่ำนิดเดียว แต่พอก้าวขึ้นไปหลายขั้นต่อเนื่องกัน สุดท้ายก็ไปถึงจุดที่สูงกว่าจุดเริ่มต้นมากทีเดียว Subcision ก็เป็นแบบนั้น แต่ละครั้งคือก้าวเล็ก ๆ หนึ่งขั้น เมื่อก้าวเหล่านั้นสะสมกันไปเรื่อย ๆ พื้นแผลเป็นก็จะค่อย ๆ ยกสูงขึ้นตามไปด้วย

ทำไมต้องทำเลเซอร์ควบคู่กันด้วย?

Subcision ช่วยตัดแรงดึงและเติมพื้นใต้แผลเป็นได้ดี แต่มีข้อจำกัดในการปรับขอบแผลเป็นที่เป็นเหลี่ยมคมให้เรียบเนียนขึ้น จุดนี้เองที่เลเซอร์แบบ Fractional (เทคนิคยิงจุดเล็ก ๆ ถี่ ๆ ลงบนผิวเพื่อกระตุ้นให้คอลลาเจนรอบจุดนั้นสร้างตัวใหม่) เข้ามาช่วยเสริมได้พอดี

ทั้งสองวิธีจัดการคนละชั้นผิวและคนละปัญหากันโดยสิ้นเชิง

• Subcision ตัดพังผืดที่ยึดอยู่ในชั้นลึกของผิว ทำให้พื้นแผลเป็นยกตัวขึ้น แต่มีผลต่อผิวชั้นบนค่อนข้างจำกัด
• เลเซอร์ช่วยปรับขอบแผลเป็นและพื้นผิวให้เรียบเนียนขึ้น แต่แตะพังผืดที่ยึดลึกอยู่ข้างในไม่ได้เลย
• มีรายงานว่าเมื่อทำทั้งสองวิธีควบคู่กัน การคลายแรงดึงจากภายในกับการปรับผิวด้านนอกจะเกิดขึ้นพร้อมกัน ทำให้ผลลัพธ์ที่ได้ดูเป็นธรรมชาติกว่าการทำแยกเดี่ยว ๆ

ด้วยเหตุนี้ ในทางปฏิบัติจริง แพทย์จึงมักไม่ทำ subcision เพียงอย่างเดียว แต่มักวางแผนควบคู่ไปกับเลเซอร์หรือฟิลเลอร์เสมอ

แผลเป็นทุกแบบไม่ได้ตอบสนองเหมือนกัน

Subcision จะได้ผลดีกับแผลเป็นที่มีพังผืดยึดจุดนั้นอยู่อย่างชัดเจน แต่แผลเป็นบางแบบไม่มีพังผืดเลยแม้แต่น้อย เพราะเกิดจากคอลลาเจนและไขมันใต้ผิวที่บางลงเป็นวงกว้างเฉย ๆ เมื่อไม่มีเส้นที่ดึงรั้งอยู่ตั้งแต่แรก ต่อให้ใช้เข็มเคลื่อนเป็นรูปพัดกี่ครั้งก็แทบไม่มีอะไรให้ตัดออก

แผลเป็นชนิด rolling ที่กว้างและลาดตื้น ๆ บางส่วน รวมถึงกรณีที่แก้มยุบลงทั้งบริเวณตามอายุที่มากขึ้น ก็จัดอยู่ในกลุ่มนี้เช่นกัน สำหรับจุดแบบนี้ การเติมปริมาตรที่หายไปโดยตรง อย่างฟิลเลอร์หรือการปลูกถ่ายไขมัน จะเป็นทางเลือกที่ตรงจุดกว่า subcision

ก่อนเริ่มการรักษา สิ่งสำคัญคือต้องแยกให้ได้ก่อนว่าแผลเป็นนั้นจมลงเพราะถูกดึงรั้ง หรือจมลงเพราะขาดปริมาตรไปเฉย ๆ ถ้าตรวจด้วยการคลำแล้วพบพังผืดยึด subcision จะเป็นตัวเลือกอันดับแรก แต่ถ้าไม่มีพังผืดและเป็นการจมแบบบางกว้าง หัตถการเติมเต็มจะถูกพิจารณาก่อน บางกรณีก็มีทั้งสองปัจจัยผสมกันอยู่ ซึ่งแพทย์อาจวางแผนทำ subcision ร่วมกับฟิลเลอร์ไปพร้อมกันได้เช่นกัน

หลังทำเกิดรอยช้ำได้อย่างไร และอยู่นานแค่ไหน?

ระหว่างที่เข็มเคลื่อนไปมาอยู่ใต้ผิว หลอดเลือดเล็ก ๆ ที่อยู่ในเส้นทางนั้นอาจถูกกดหรือเสียดสีไปด้วย จึงเป็นเหตุให้เกิดรอยช้ำในบริเวณที่ทำ ซึ่งถือเป็นปฏิกิริยาที่พบได้บ่อยหลัง subcision แม้มองจากภายนอกอาจดูน่ากังวล แต่บางครั้งก็ถูกมองว่าเป็นสัญญาณว่าพังผืดถูกตัดขาดจริง

โดยทั่วไปรอยช้ำจะจางลงและหายไปภายใน 1 ถึง 2 สัปดาห์ อาจมีอาการบวมร่วมด้วยได้ ซึ่งมักยุบลงภายใน 3 ถึง 7 วันเช่นกัน ความเร็วในการฟื้นตัวแตกต่างกันไปในแต่ละคน จึงควรปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลล่วงหน้าเกี่ยวกับสภาพผิวและระยะเวลาพักฟื้นของตัวเอง

บางครั้งอาจใช้แคนนูลา (cannula, อุปกรณ์ปลายทู่รูปหลอด) แทนเข็มปลายแหลม แคนนูลามีคุณสมบัติดันหลอดเลือดให้เลี่ยงออกจากทางเดินแทนที่จะแทงผ่าน จึงทำให้เกิดรอยช้ำน้อยกว่า แต่แรงในการตัดพังผืดอาจน้อยกว่าเข็มปลายแหลม ด้วยเหตุนี้แพทย์บางครั้งจึงเลือกใช้เข็มในจุดที่พังผืดแข็งแรง และใช้แคนนูลาในจุดที่มีหลอดเลือดมากและบอบบาง หากกังวลเรื่องความเจ็บ การฉีดยาชาเฉพาะที่ให้เพียงพอล่วงหน้าจะช่วยให้เคลื่อนเข็มเป็นรูปพัดในวงกว้างซ้ำ ๆ ได้โดยเจ็บน้อยลงมาก

ต้องทำกี่ครั้ง เว้นระยะห่างแค่ไหน?

อย่างที่อธิบายไปแล้วว่าการสะสมของคอลลาเจนต้องใช้เวลา subcision จึงมักเว้นระยะห่าง 4 ถึง 6 สัปดาห์ต่อครั้ง และทำต่อเนื่อง 3 ถึง 6 ครั้ง จำนวนครั้งที่ต้องทำจริงขึ้นอยู่กับความลึกของแผลเป็น ระดับการยึดติดของพังผืด และความเร็วในการฟื้นตัวของแต่ละคน

• แผลเป็นชนิด rolling ที่พังผืดตื้นและกระจายเป็นวงกว้าง บางครั้งตอบสนองได้ด้วยจำนวนครั้งที่ค่อนข้างน้อย เพียง 2 ถึง 3 ครั้ง เพราะพังผืดเองไม่ได้หนามาก
• แผลเป็นชนิด boxcar ที่พังผืดลึกและแข็งแรง หรือแผลเป็นที่เป็นมานาน มักต้องทำถึง 5 ถึง 8 ครั้ง เพราะพังผืดยึดแน่นเหนียวกว่ามาก
• หากทำเลเซอร์หรือฟิลเลอร์ร่วมด้วย ลำดับและระยะห่างของการรักษาทั้งหมดจะถูกปรับให้เข้ากัน ทำให้แผนจำนวนครั้งอาจต่างไปจากการทำ subcision เดี่ยว ๆ

โดยทั่วไปแพทย์จะไม่ยึดจำนวนครั้งที่ตายตัว แต่จะประเมินระดับการยกตัวของแผลเป็นในแต่ละครั้งก่อนค่อยปรับตารางนัดครั้งถัดไป

ตรงนี้เองที่การคลำตรวจแบบที่กล่าวไปข้างต้นจะถูกนำกลับมาใช้อีกครั้ง หากกดหรือดึงบริเวณแผลเป็นแล้วเคลื่อนไหวนุ่มนวลใกล้เคียงกับผิวรอบข้าง ถือว่าพังผืดถูกคลายออกเพียงพอแล้วและอาจพิจารณาหยุดการรักษาได้ แต่ถ้าจุดนั้นยังคงแข็งและถูกดึงอยู่เหมือนเดิม แสดงว่ายังมีพังผืดที่ยังไม่ถูกตัดหลงเหลืออยู่ จึงต้องทำครั้งถัดไปต่อ

References

Korean Dermatological Association, Ministry of Food and Drug Safety (MFDS), American Academy of Dermatology (AAD), and U.S. Food and Drug Administration (FDA).