โบท็อกซ์กรามเหลี่ยม กล้ามเนื้อ masseter ฝ่อจนหน้าเรียวได้อย่างไร ระยะเวลาออกฤทธิ์และผลข้างเคียงที่มีหลักฐานรองรับ

เมื่อกรามเหลี่ยมชัดจนหน้าดูกว้าง หลายคนมองหาวิธีทำให้เส้นกรามดูเรียวขึ้น หนึ่งในทางเลือกที่นิยมคือโบท็อกซ์กราม (masseter botox) กล้ามเนื้อ masseter คือกล้ามเนื้อกรามที่ใช้ตอนเคี้ยวอาหาร วิธีการคือฉีด botulinum toxin เข้าไปในกล้ามเนื้อนี้ ให้ค่อย ๆ ฝ่อลงทีละน้อย เส้นกรามจึงดูเรียวขึ้นตามเวลาที่ผ่านไป ไม่ใช่การกรอกระดูกให้เล็กลงทันที แต่เป็นการทำให้กล้ามเนื้อบางลงจนหน้าเรียวขึ้นเองตามธรรมชาติ ดังนั้นการรู้ล่วงหน้าว่าผลจะเริ่มเห็นเมื่อไหร่ อยู่ได้นานแค่ไหน และมีผลข้างเคียงอะไรบ้างจึงสำคัญ บทความนี้รวบรวมกลไกการทำงานของโบท็อกซ์กราม ผลลัพธ์มีหลักฐานยืนยันมากน้อยแค่ไหน ไปจนถึงผลข้างเคียงและประโยชน์ในการลดอาการกัดฟันแน่น

หัวข้อ	สาระสำคัญ
กลไก	กราม masseter ฝ่อจนเส้นกรามเรียวขึ้น
ช่วงเห็นผล	แรงกัดลดใน ไม่กี่วัน หน้าเรียวใน 6-12 สัปดาห์
ระยะเวลา	3-6 เดือน เฉลี่ยราว 248 วันในกลุ่มที่ตอบสนอง
ความหนาลด	ต่างกันมาก เริ่มจากราว 6% ที่ 1 เดือน
ข้อควรระวัง	กล้ามเนื้อนูน ไม่สมมาตร แรงกัดลด

โบท็อกซ์กรามทำให้กรามเรียวขึ้นได้อย่างไร?

กล้ามเนื้อ masseter คือกล้ามเนื้อเคี้ยวรูปสี่เหลี่ยมหนา ที่ทอดยาวจากโหนกแก้มไปจนถึงมุมขากรรไกรล่าง หากมีนิสัยกัดฟันแน่นหรือมีมวลกล้ามเนื้อมากมาแต่กำเนิด กล้ามเนื้อ masseter ทั้งสองข้างจะหนาขึ้น ทำให้ใบหน้าส่วนล่างดูกว้าง และกลายเป็นรูปหน้ากรามเหลี่ยมที่หลายคนคุ้นเคย

botulinum toxin type A จะไปตัดโปรตีนที่ชื่อ SNAP-25 บริเวณปลายเส้นประสาท ทำให้การหลั่งสารสื่อประสาทอะเซทิลโคลีนถูกยับยั้ง เมื่อสัญญาณสั่งให้กล้ามเนื้อหดตัวลดลง เส้นใยกล้ามเนื้อบางส่วนก็จะอ่อนแรงลงตามไปด้วย

กล้ามเนื้อที่ออกแรงน้อยลงจะค่อย ๆ บางลงในช่วงหลายสัปดาห์ต่อจากนั้น เป็นหลักการเดียวกับกล้ามเนื้อที่ไม่ได้ใช้งานแล้วฝ่อลง เหตุผลที่แท้จริงที่ทำให้เส้นกรามเรียวขึ้นก็คือการฝ่อตัวนี้เอง ดังนั้นวันที่ฉีดจะยังไม่เห็นหน้าเรียวทันที แต่ผลลัพธ์จะค่อย ๆ ปรากฏตามเวลาที่ผ่านไป

ด้วยหลักการเดียวกันนี้ แรงกัดของกล้ามเนื้อก็จะอ่อนลงด้วย จึงถูกนำมาใช้ลดอาการกัดฟันแน่นหรือนอนกัดฟัน (bruxism) รวมถึงอาการปวดกล้ามเนื้อที่ตามมา อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ไม่ได้อยู่ถาวร เมื่อปลายเส้นประสาทงอกใหม่และเริ่มส่งสัญญาณไปยังกล้ามเนื้ออีกครั้ง ปริมาตรและแรงของกล้ามเนื้อก็จะฟื้นตัวกลับมา ทำให้รูปหน้าและอาการค่อย ๆ กลับมาเป็นเหมือนเดิมในอีกไม่กี่เดือนถัดไป

ฉีดตรงไหน ปริมาณเท่าไหร่ และทำไมหน่วยถึงสับสน?

ปริมาณโบท็อกซ์กรามจะแตกต่างกันไปตามผลิตภัณฑ์และขนาดกล้ามเนื้อ สำหรับจุดประสงค์ด้านความสวยงามเพื่อให้หน้าเรียว มักใช้ onabotulinumtoxinA ราว 20-30 U ต่อข้าง และหากกล้ามเนื้อหนามาก ก็จะเพิ่มปริมาณตามไปด้วย

ผลิตภัณฑ์	ปริมาณต่อข้าง	หมายเหตุ
onabotulinumtoxinA	20-30 U	มาตรฐานทำหน้าเรียว
ona ขนาดสูง	สูงสุด 72 U	กล้ามเนื้อหนามาก
abobotulinumtoxinA	ราว 75 U	เทียบเท่า ona 30 U

สิ่งที่ควรรู้คือหน่วยของแต่ละผลิตภัณฑ์ไม่เท่ากัน abobotulinumtoxinA 75 U จะเทียบเท่ากับ onabotulinumtoxinA ประมาณ 30 U หากนำหน่วยที่ได้ยินจากคลินิกหนึ่งไปเทียบกับอีกคลินิกหนึ่งตรง ๆ อาจทำให้เข้าใจผิดได้ ดังนั้นควรสอบถามด้วยว่าใช้ผลิตภัณฑ์ตัวไหน

ตำแหน่งที่ฉีดก็สำคัญไม่แพ้กัน โดยทั่วไปจะฉีดในบริเวณปลอดภัยที่อยู่สูงกว่าขอบกระดูกขากรรไกรล่างอย่างน้อย 1 ซม. และต่ำกว่าเส้นที่ลากจากหน้าหูไปยังมุมปาก หากยาแพร่เกินขอบเขตนี้ไปด้านหน้าหรือด้านล่าง อาจส่งผลต่อกล้ามเนื้อแสดงสีหน้า เช่น มุมปากเบี้ยวเวลายิ้ม แพทย์จะแทงเข็มลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อและฉีดแบ่งเป็นหลายจุด การใช้ ultrasound ตรวจดูชั้นเนื้อเยื่อก็ช่วยลดโอกาสที่ยาจะกระจายไปยังกล้ามเนื้อข้างเคียงได้

ผลลัพธ์จะเริ่มเห็นเมื่อไหร่ และอยู่ได้นานแค่ไหน?

โบท็อกซ์กรามไม่ใช่หัตถการที่เห็นผลทันที ความรู้สึกว่าแรงกัดอ่อนลงจะมาภายในไม่กี่วัน แต่หน้าเรียวที่มองเห็นได้ชัดต้องรอให้กล้ามเนื้อฝ่อตัวก่อน

แพทย์จะใช้ ultrasound วัดความหนากล้ามเนื้อทั้งตอนกัดฟันแน่นและตอนผ่อนคลาย เพื่อเทียบก่อนและหลังฉีด ในงานวิจัยที่วัดความหนาแบบนี้ พบว่าเพียง 1 เดือนหลังฉีด กล้ามเนื้อก็บางลงแล้วราว 6% ส่วนเส้นกรามที่เห็นชัดด้วยตาจะเปลี่ยนแปลงในช่วงราว 6-12 สัปดาห์ และมีงานวิจัยหนึ่งพบว่ากล้ามเนื้อบางที่สุดในช่วง 6 เดือน ก่อนจะเริ่มฟื้นตัวกลับมา

โดยทั่วไป ฉีดครั้งเดียวจะอยู่ได้ราว 3-6 เดือน มีการศึกษาทางคลินิกหนึ่งพบว่ากลุ่มที่ฉีด 72 U ต่อข้างและเห็นผลชัดเจน ผลลัพธ์อยู่ได้นานราว 248 วัน ส่วนช่วงเวลาที่ปริมาตรกล้ามเนื้อจะฟื้นกลับมานั้นแตกต่างกันมากในแต่ละคน ขึ้นอยู่กับปริมาณยาที่ฉีด ขนาดกล้ามเนื้อเดิม และนิสัยการกัดฟัน

หากต้องการให้ผลลัพธ์อยู่ได้นานขึ้น การฉีดซ้ำจะช่วยได้ มีงานวิจัยหนึ่งพบว่าฝั่งที่ฉีดซ้ำในเดือนที่ 3 ยังคงบางกว่าเดิมแม้ถึงเดือนที่ 6 ในขณะที่ฝั่งที่ฉีดเพียงครั้งเดียวความหนากลับมาเกือบเท่าเดิม กล่าวคือการฉีดซ้ำช่วยให้กล้ามเนื้อฝ่อได้ลึกและนานขึ้น อย่างไรก็ตาม งานวิจัยนี้มีจำนวนผู้เข้าร่วมน้อย จึงควรใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงเท่านั้น

หน้าเรียวขึ้นจริงหรือไม่ มีหลักฐานยืนยันมากแค่ไหน?

ผลลัพธ์ที่ทำให้หน้าเรียวขึ้นของโบท็อกซ์กรามได้รับการยืนยันจากงานวิจัยทางคลินิกหลายชิ้น ในการศึกษาที่ทำกับผู้ใหญ่ 187 คนที่มีกรามเหลี่ยมชัดเจน กลุ่มที่ฉีด 72 U ต่อข้างมี 91.3% ที่กล้ามเนื้อนูนลดลงชัดเจนภายในวันที่ 90 ขณะที่กลุ่มยาหลอกในช่วงเวลาเดียวกันมีเพียง 21.7% ปริมาตรใบหน้าส่วนล่างก็ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอกเช่นกัน และเนื่องจาก 72 U กับ 96 U ให้ผลลัพธ์ที่แทบไม่ต่างกัน จึงมองว่า 72 U เป็นเพดานที่เหมาะสมในทางปฏิบัติแม้กับกล้ามเนื้อที่หนามาก

ความหนาที่ลดลงจะแตกต่างกันมากในแต่ละงานวิจัย ผลจากการฉีดครั้งเดียวที่วัดด้วย ultrasound อยู่ที่ราว 6% ใน 1 เดือน แต่ในกรณีฉีดซ้ำ หรือวัดในช่วงที่บางที่สุดราว 6 เดือน หรือเป็นการสังเกตแบบไม่มีกลุ่มควบคุม บางรายงานพบตัวเลขสูงถึง 30-50% มีงานวิจัยเปรียบเทียบหนึ่งที่พบว่าฝั่งซ้ายและขวาต่างกันมากถึงราว 49% กับ 19%

เนื่องจากตัวเลขแตกต่างกันมากขนาดนี้ จึงยากที่จะฟันธงว่าลดลงกี่เปอร์เซ็นต์ตายตัว ควรเข้าใจในลักษณะแนวโน้มมากกว่า คือยิ่งกล้ามเนื้อหนาและยิ่งฉีดซ้ำบ่อย การเปลี่ยนแปลงก็ยิ่งมาก อย่างไรก็ตาม ทิศทางที่หน้าจะเรียวขึ้นได้รับการยืนยันจากงานวิจัยทางคลินิกที่ออกแบบมาอย่างดีพอสมควร จึงถือเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผลสำหรับผู้ที่ต้องการให้เส้นกรามดูนุ่มนวลขึ้น

มีผลข้างเคียงอะไรบ้าง และเกิดจากอะไร?

ผลข้างเคียงที่ควรรู้ที่สุดของโบท็อกซ์กรามคือกล้ามเนื้อนูนชดเชย ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อยาส่วนใหญ่เข้าไปที่ชั้นลึกของกล้ามเนื้อ แต่ชั้นตื้นยังเหลืออยู่ ทำให้ส่วนที่เหลือนี้นูนขึ้นมาแทนตอนเคี้ยว มักปรากฏภายในหนึ่งวันหลังฉีดและหายไปในราวสิบวัน หากยังไม่หาย แพทย์จะฉีดเสริมปริมาณเล็กน้อยเข้าชั้นตื้นเพื่อแก้ไข

ผลข้างเคียง	ลักษณะ	วิธีแก้
กล้ามเนื้อนูน	ชั้นตื้นนูนแทน มักหายใน 10 วัน	ฉีดเสริมชั้นตื้น
ไม่สมมาตร	ปริมาณและความลึกสองข้างต่างกัน	ฉีดให้สมมาตร
แรงกัดลด	เล็กน้อยและชั่วคราว	ระวังอาหารเหนียว
แก้มตอบ	ฉีดเกินขนาดซ้ำหลายครั้ง	ปรับลดปริมาณ

อาการไม่สมมาตรลดลงได้ด้วยการปรับปริมาณและความลึกของทั้งสองข้างให้เท่ากัน พร้อมทำเครื่องหมายตำแหน่งไว้ล่วงหน้า ส่วนแรงกัดที่อ่อนลงเป็นผลที่คาดการณ์ได้อยู่แล้ว อาจรู้สึกไม่สะดวกเวลาเคี้ยวอาหารเหนียว แต่โดยทั่วไปจะเป็นเพียงเล็กน้อยและค่อย ๆ ดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไป

หากใช้ปริมาณมากเกินไปหรือฉีดซ้ำบ่อยเกินไป กล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อรอบข้างอาจฝ่อมากเกินจนหน้าดูโทรม นอกจากนี้อาจมีรอยช้ำ ปวดบริเวณที่ฉีด หรือปวดหัวชั่วคราวได้บ้าง แต่ปัญหาร้ายแรงในปริมาณเพื่อความสวยงามพบได้น้อย อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อมูลขนาดใหญ่ที่แสดงอัตราการเกิดผลข้างเคียงเหล่านี้อย่างชัดเจน จึงควรมองเป็นแนวโน้มมากกว่าฟันธงเป็นตัวเลข

ช่วยลดอาการกัดฟันแน่นหรือนอนกัดฟันได้ไหม?

โบท็อกซ์กรามไม่ได้ใช้เฉพาะเพื่อความสวยงาม แต่ยังนำมาใช้ลดอาการกัดฟันแน่นหรือนอนกัดฟัน (bruxism) รวมถึงอาการปวดกล้ามเนื้อที่ตามมาด้วย เพราะเมื่อแรงกัดอ่อนลง ความรุนแรงของการกัดและบดฟันก็ลดลงตามไปด้วย

หัวข้อ	สิ่งที่พบ
บรรเทาปวด	2 สัปดาห์-3 เดือน ลดชัดกว่ายาหลอก
ความคงอยู่	ปวดกลับมาที่ 4-6 เดือน ผลเป็นชั่วคราว
แรงกัด	แรงกัดสูงสุดลดลงภายใน 1 เดือน
ระดับหลักฐาน	ส่วนใหญ่ Class II ระดับจัดการอาการ

ในการศึกษาทางคลินิกกับผู้ที่นอนกัดฟัน 22 คน พบว่าอาการปวดลดลงชัดเจนกว่ากลุ่มยาหลอกที่ 2 สัปดาห์ 1 เดือน และ 3 เดือน แต่พอถึงช่วง 4-6 เดือน อาการปวดกลับมาอีกครั้ง ซึ่งสอดคล้องกับหลักการที่ว่าผลลัพธ์เป็นเพียงชั่วคราว การวิเคราะห์รวมจากหลายงานวิจัยก็ยืนยันผลในการลดแรงกัดสูงสุดและอาการปวดเช่นกัน

โดยรวมแล้ว หลักฐานที่สนับสนุนผลในการลดปวดและลดแรงกัดค่อนข้างสะสมมากพอสมควร เอกสารด้านประสาทวิทยาส่วนใหญ่จัดให้อยู่ในระดับหลักฐาน Class II อย่างไรก็ตาม แนวคิดนี้ไม่ได้หมายถึงการรักษาอาการนอนกัดฟันให้หายขาด แต่เป็นการจัดการอาการในช่วงที่ยายังออกฤทธิ์อยู่ เมื่อผลลัพธ์จางลงก็ต้องฉีดซ้ำอีกครั้ง การที่สามารถคาดหวังทั้งหน้าเรียวและอาการดีขึ้นไปพร้อมกันนี้ถือเป็นข้อดีในทางปฏิบัติของโบท็อกซ์กราม