Лазер при сирингоме под глазами: CO2 или Er:YAG, что подходит?

Когда под глазами или на нижнем веке появляются мелкие узелки телесного цвета, да ещё и сразу несколько, это серьёзно беспокоит. Их плохо скрывает макияж, а после процедур по удалению они спустя время нередко появляются снова, и это выматывает. Часто такие образования оказываются сирингомой.

Сирингома — это доброкачественная опухоль, растущая из потовых желёз. Она расположена в глубоких слоях кожи, поэтому обработка одной лишь поверхности мало что даёт, отсюда и частые рецидивы. К счастью, лазеры вроде CO2 или Er:YAG способны заметно её уменьшить. Ниже я по порядку разбираю на основе реальных исследований, что такое сирингома и почему она так плохо уходит, как отличить её от милиума, чем различаются эффект и восстановление у разных лазеров, и как справляться с рецидивами и пигментацией.

Почему сирингому трудно убрать?

Сирингома — это доброкачественная опухоль, которая развивается из протоков эккриновых потовых желёз. Под микроскопом её отличают мелкие протоковые структуры в форме головастика или запятой, и лежит это образование не на поверхности кожи, а в дерме, более глубоком слое кожи. Обычно это плотные папулы размером от 2 до 4 мм, они появляются симметрично и группами под глазами и на нижнем веке.

Именно здесь и кроется причина её стойкости. Корень образования сидит глубоко в дерме, поэтому при поверхностной процедуре, которая прижигает только верх, внизу остаётся ткань. Из оставшейся ткани сирингома отрастает заново, поэтому рецидивы обычны. Но и обрабатывать наугад слишком глубоко нельзя, ведь могут остаться рубцы или пигментация. Нужен баланс: подходящая глубина и несколько подходов. Дело не в том, что процедура сделана плохо, а в самой природе образования, лежащего в глубоком слое.

Сирингома чаще появляется в раннем взрослом возрасте и более распространена у женщин и людей азиатского происхождения. Иногда она связана с половым созреванием, гормональными изменениями, синдромом Дауна или диабетом. Есть и наследственная предрасположенность, поэтому нередко похожие образования встречаются у родственников. К счастью, это доброкачественная опухоль, она не вредит здоровью и не перерождается в злокачественную. Поэтому здесь важнее всего то, насколько аккуратно её удаётся уменьшить и вести с эстетической точки зрения.

Как отличить от милиума?

Среди мелких узелков вокруг глаз, похожих на просо, часто встречается и милиум. Внешне они схожи, но по своей природе совсем разные. Милиум — это маленькая киста, которая образуется, когда роговые массы оказываются заперты под эпидермисом. Это жемчужно-белые крупинки, при вскрытии из них выходит белое роговое содержимое. Милиум лежит близко к поверхности, поэтому его обычно аккуратно вычищают, слегка вскрыв иглой.

С сирингомой всё иначе. Это опухоль из потовых желёз, залегающая глубоко в дерме, поэтому белого содержимого из неё не выходит, а на ощупь она плотная и телесного цвета. При обработке одной поверхности корень остаётся, и она легко рецидивирует. Так что, если выходит белая крупинка, это скорее милиум, а если под глазами симметрично несколько плотных телесных папул, велика вероятность сирингомы.

Различать их важно потому, что подход к лечению и прогноз разные. Милиум приводится в порядок сравнительно просто, а сирингому ведут с расчётом на возможные рецидивы. Бывает, что у одного человека на лице есть и то и другое, поэтому сначала разобраться, что есть что — это отправная точка плана лечения. Для точного различения кожу осматривают напрямую, а при необходимости подтверждают биопсией. Степень улучшения после лазера CO2, приведённая на графике выше, тоже указана для сирингомы.

Сколько сеансов CO2-лазера нужно?

Для сирингомы чаще всего применяют лазер CO2. Он работает за счёт микроскопического выпаривания образования, и было разработано несколько способов, чтобы достичь глубины дермы. Насколько именно это помогает, видно по цифрам из реальной клинической практики.

В исследовании с двумя процедурами фракционного CO2 (35 человек) улучшение более чем наполовину было примерно у половины участников. Улучшение на 51-75% отмечалось у 42,9% участников, улучшение на 26-50% отмечалось у 34,3%, то есть у большинства результат пришёлся именно на этот диапазон. В исследовании с методикой pinhole, когда до дермы добираются через микроканалы (29 человек азиатского происхождения), доля значительного улучшения более чем на 75% оказалась выше и составила 24,1%. В зависимости от методики результаты немного отличаются.

Реалистичнее воспринимать это не как полное удаление за один раз, а как процедуру, при которой за два-три подхода образование заметно уменьшают. Есть и данные, что сочетание CO2 с 50% TCA помогает доработать нижний слой, куда доходит лазер, и сильнее сократить остаточное образование. Такие методики, как фракционный или pinhole, снижающие повреждение окружающих тканей, появлялись именно ради того, чтобы сохранить эффект и при этом уменьшить риск рубцов и пигментации. При любом способе речь идёт о том, чтобы сделать образование бледнее и вести его.

Лучше ли Er:YAG для области вокруг глаз?

Лазер Er:YAG действует немного иначе, чем CO2. У него гораздо выше поглощение водой, поэтому он выпаривает ткань поверхностно и точно, а тепловое повреждение, распространяющееся вокруг, меньше. Из-за этого риск покраснения и пигментации, а также время на восстановление у него, как правило, меньше, чем у CO2, и им удобно работать на деликатных зонах вроде области вокруг глаз.

Эффект тоже подтверждён. В исследовании, где к абляции Er:YAG добавляли ботулинический токсин (21 человек), балл тяжести сирингомы вокруг глаз заметно снизился с 4,19 до 1,10. Среднее число процедур тоже было небольшим, около 1,62. Благодаря поверхностной и точной обработке он особенно хорошо подходит для зоны вокруг глаз.

Правда, поскольку выпаривание идёт поверхностно, очень глубокие образования, возможно, придётся обрабатывать за несколько подходов. К тому же пока нет крупного сравнительного исследования, которое бы однозначно показало, что лучше: CO2 или Er:YAG. По части теплового повреждения и восстановления Er:YAG обычно в выигрыше, а для уверенной работы с глубокими образованиями иногда применяют CO2. В итоге можно считать, что выбор зависит от глубины образования и состояния кожи. А если, как показано на графике выше, вместе с этим позаботиться о контроле пигментации, результат будет ещё лучше.

Уход за коричневыми следами после лазера

При лазерных процедурах жителей Кореи больше всего волнует пигментация. Речь о коричневых следах, остающихся на месте обработки, но этот риск можно заметно снизить, если позаботиться о нём заранее.

В одном исследовании при нанесении сильного местного стероидного крема после лазера CO2 частота пигментации резко снизилась с 75% до 39%. Интересно, что в том же исследовании сам по себе цвет кожи не так сильно определял пигментацию. Дело не в том, что на тёмной коже пигмент обязательно появляется чаще, а в том, что интенсивность процедуры и уход после неё оказались более значимыми факторами. Настолько важен последующий уход.

Пигментация обычно бледнеет со временем, но сроки у всех разные. Поэтому важнее всего не перегибать с интенсивностью процедуры и постоянно ухаживать за кожей: успокаивать её и защищать от солнца. Ультрафиолет — это главная причина потемнения пигмента, так что после процедуры лучше не забывать про санскрин. Чем пытаться убрать всё разом сильным воздействием и оставить след, разумнее обрабатывать мягко за несколько подходов, и с точки зрения пигмента это тоже выигрышнее. Пугаться тут нечего, всё это вполне поддаётся контролю с помощью ухода.

Рецидив означает неудачу процедуры?

Самый частый вопрос при сирингоме — это рецидивы. Когда после удаления образование спустя время появляется снова, начинаешь переживать, не сделали ли процедуру неправильно. Как уже говорилось, дело в том, что корень образования сидит в глубоком слое дермы, а не в том, что процедура не удалась.

Поэтому к сирингоме реалистичнее относиться не как к тому, что излечивают за один раз, а как к тому, что уменьшают и ведут. Это подход, когда за несколько подходов образование заметно осветляют, а вновь появляющееся обрабатывают по мере возникновения. Назвать точную частоту рецидивов сложно, чёткую цифру вывести не получится, ведь образования редко заранее подтверждают биопсией. Но можно быть спокойным: даже при рецидиве это доброкачественное образование, которое не создаёт проблем для здоровья.

В итоге, поскольку речь о такой деликатной зоне, как под глазами, важно проходить процедуру у медицинского специалиста, который хорошо оценивает глубину образования и состояние кожи. Если вести без чрезмерной интенсивности за несколько подходов и сочетать это с успокаивающим уходом и защитой от солнца после процедуры, аккуратный вид сохранится надолго. Даже если что-то появляется вновь, при ранней обработке нагрузка невелика, так что регулярно проверять состояние тоже полезно. К сирингоме слова "хорошо ведут" подходят лучше, чем слово "излечивают".