Сирингома под глазами: эффективность лазеров CO2 и Er:YAG, рецидивы и контроль пигментации

Когда под глазами или на нижнем веке появляются мелкие узелки телесного цвета, да ещё и сразу несколько, это здорово беспокоит. Их плохо скрывает макияж, а после процедур по удалению они спустя время нередко выходят снова, и это выматывает. Часто такие образования оказываются сирингомой.

Сирингома - это доброкачественная опухоль, растущая из потовых желёз. Она расположена в глубоких слоях кожи, поэтому обработка одной лишь поверхности мало что даёт, отсюда и частые рецидивы. К счастью, лазеры вроде CO2 или Er:YAG способны заметно её уменьшить. Ниже я по порядку разбираю на основе реальных исследований, что такое сирингома и почему она так плохо уходит, как отличить её от милиума, чем различаются эффект и восстановление у разных лазеров, и как справляться с рецидивами и пигментацией.

Почему сирингома так плохо уходит?

Сирингома - это доброкачественная опухоль, которая развивается из протоков эккриновых потовых желёз. Под микроскопом её отличают мелкие протоковые структуры в форме головастика или запятой, и лежит это образование не на поверхности кожи, а в дерме, слое под ней. Обычно это плотные папулы размером от 2 до 4 мм, они появляются симметрично и группами под глазами и на нижнем веке.

Именно здесь и кроется причина её стойкости. Корень образования сидит глубоко в дерме, поэтому при поверхностной процедуре, которая прижигает только верх, внизу остаётся ткань. Из оставшейся ткани сирингома отрастает заново, поэтому рецидивы обычны. Но и обрабатывать наугад слишком глубоко нельзя, ведь могут остаться рубцы или пигмент. Нужен баланс: подходящая глубина и несколько подходов. Дело не в том, что процедура сделана плохо, а в самой природе образования, лежащего в глубоком слое.

Сирингома чаще появляется в раннем взрослом возрасте и более распространена у женщин и людей азиатского происхождения. Иногда она связана с половым созреванием или гормональными изменениями, синдромом Дауна, диабетом. Есть и наследственная предрасположенность, поэтому нередко похожие образования встречаются у родственников. К счастью, это доброкачественная опухоль, она не вредит здоровью и не перерождается в злокачественную. Поэтому главное здесь - насколько аккуратно её удаётся уменьшить и вести с эстетической точки зрения.

Как отличить сирингому от милиума?

Среди мелких узелков вокруг глаз, похожих на просо, часто встречается и милиум. Внешне они схожи, но по своей природе совсем разные. Милиум - это маленькая киста, которая образуется, когда роговые массы оказываются заперты под эпидермисом. Это жемчужно-белые крупинки, при вскрытии из них выходит белое роговое содержимое. Милиум лежит близко к поверхности, поэтому его обычно аккуратно вычищают, слегка вскрыв иглой.

С сирингомой всё иначе. Это опухоль из потовых желёз, залегающая глубоко в дерме, поэтому белого содержимого из неё не выходит, а на ощупь она плотная и телесного цвета. При обработке одной поверхности корень остаётся, и она легко рецидивирует. Так что, если выходит белая крупинка, это скорее милиум, а если под глазами симметрично несколько плотных телесных папул, велика вероятность сирингомы.

Различать их важно потому, что подход к лечению и прогноз разные. Милиум приводится в порядок сравнительно просто, а сирингому ведут с расчётом на возможные рецидивы. Бывает, что у одного человека на лице есть и то и другое, поэтому сначала разобраться, что есть что, - это отправная точка плана лечения. Для точного различения кожу осматривают напрямую, а при необходимости подтверждают биопсией. Степень улучшения после лазера CO2, приведённая на графике выше, тоже указана для сирингомы.

Насколько помогает лазер CO2?

Для сирингомы чаще всего применяют лазер CO2. Он работает за счёт микроскопического выпаривания образования, и было разработано несколько способов, чтобы достичь глубины дермы. Насколько именно это помогает, видно по цифрам из реальной клинической практики.

В исследовании с двумя процедурами фракционным CO2 (35 человек) улучшение более чем наполовину было примерно у половины участников. Улучшение на 51-75% отмечалось у 42,9%, а на 26-50% - у 34,3%, то есть большинство сосредоточилось здесь. В исследовании с методикой pinhole, когда до дермы добираются через микроканалы (29 человек азиатского происхождения), доля значительного улучшения более чем на 75% оказалась выше - 24,1%. В зависимости от методики результаты немного отличаются.

Реалистичнее воспринимать это не как полное удаление за один раз, а как процедуру, при которой за два-три подхода образование заметно уменьшают. Есть и данные, что сочетание CO2 с 50% TCA помогает доработать нижний слой, куда доходит лазер, и сильнее сократить остаточное образование. Такие методики, как фракционный или pinhole, снижающие повреждение окружающих тканей, появлялись именно ради того, чтобы сохранить эффект и при этом уменьшить риск рубцов и пигментации. При любом способе речь идёт о том, чтобы сделать образование бледнее и вести его.

Чем Er:YAG отличается от CO2?

Лазер Er:YAG немного иной по характеру, чем CO2. У него гораздо выше поглощение водой, поэтому он выпаривает ткань поверхностно и точно, а тепловое повреждение, распространяющееся вокруг, меньше. Из-за этого риск покраснения, времени на восстановление и пигментации у него, как правило, ниже, чем у CO2, и им удобно работать на деликатных зонах вроде области вокруг глаз.

Эффект тоже подтверждён. В исследовании, где к абляции Er:YAG добавляли ботулинический токсин (21 человек), балл тяжести сирингомы вокруг глаз заметно снизился с 4,19 до 1,10. Среднее число процедур тоже было небольшим, около 1,62. Благодаря поверхностной и точной обработке он выигрышен для зоны вокруг глаз.

Правда, поскольку выпаривание идёт поверхностно, очень глубокие образования, возможно, придётся обрабатывать за несколько подходов. К тому же крупного сравнительного исследования, которое бы однозначно рассудило, что лучше - CO2 или Er:YAG, - пока нет. По части теплового повреждения и восстановления Er:YAG обычно в выигрыше, а для уверенной работы с глубокими образованиями иногда применяют CO2. В итоге можно считать, что выбор зависит от глубины образования и состояния кожи. А если, как показано на графике выше, вместе с этим позаботиться о контроле пигментации, результат будет ещё лучше.

Как предотвратить пигментацию?

При лазерных процедурах жителей Кореи больше всего волнует пигментация. Речь о коричневых следах, остающихся на месте обработки, но эту часть можно заметно уменьшить, если позаботиться о ней заранее.

В одном исследовании при нанесении сильного местного стероидного крема после лазера CO2 частота пигментации резко снизилась с 75% до 39%. Интересно, что в том же исследовании сам по себе цвет кожи не так сильно определял пигментацию. Дело не в том, что на тёмной коже пигмент обязательно появляется чаще, а в том, что интенсивность процедуры и уход после неё оказались более значимыми переменными. Настолько важен последующий уход.

Пигментация обычно бледнеет со временем, но сроки у всех разные. Поэтому главное - не задавать чрезмерную интенсивность процедуры и постоянно ухаживать: успокаивать кожу и защищать её от солнца. Ультрафиолет - главная причина потемнения пигмента, так что после процедуры лучше не забывать про санскрин. Чем пытаться убрать всё разом сильным воздействием и оставить след, разумнее обрабатывать мягко за несколько подходов, и с точки зрения пигмента это тоже выигрышнее. Пугаться тут нечего, всё это вполне поддаётся контролю с помощью ухода.

Как справляться с рецидивами?

Самый частый вопрос при сирингоме - это рецидивы. Когда после удаления образование спустя время выходит снова, начинаешь переживать, не сделали ли процедуру неправильно. Как уже говорилось, дело в том, что корень образования сидит в глубоком слое дермы, а не в том, что процедура не удалась.

Поэтому к сирингоме реалистичнее относиться не как к тому, что излечивают за один раз, а как к тому, что уменьшают и ведут. Это подход, когда за несколько подходов образование заметно осветляют, а вновь появляющееся обрабатывают по мере возникновения. Назвать точную частоту рецидивов сложно и не выйдет вывести чёткую цифру, ведь образования редко заранее подтверждают биопсией. Но можно быть спокойным: даже при рецидиве это доброкачественное образование, которое не создаёт проблем для здоровья.

В итоге, поскольку речь о такой деликатной зоне, как под глазами, важно проходить процедуру у медицинского специалиста, который хорошо оценивает глубину образования и состояние кожи. Если вести без чрезмерной интенсивности за несколько подходов и сочетать это с успокаивающим уходом и защитой от солнца после процедуры, аккуратный вид сохранится надолго. Даже если что-то появляется вновь, при ранней обработке нагрузка невелика, так что регулярно проверять состояние тоже полезно. К сирингоме слова "хорошо ведут" подходят лучше, чем слово "излечивают".