Гипертрофический рубец и келоид: чем отличаются и как лечат

Многих беспокоит красный плотный рубец, который остаётся после операции или ожога. На ощупь он твёрдый, иногда чешется или тянет кожу. Такой рубец называют гипертрофическим. Его часто путают с келоидом и пугаются. Но по своей природе эти два типа рубцов заметно отличаются. Гипертрофический рубец остаётся строго в границах раны и со временем часто разглаживается сам. Разумеется, при раннем уходе результат получается лучше, чем если просто ждать. Дальше по порядку разберём, почему возникает гипертрофический рубец, чем он отличается от келоида, что можно делать дома и что предлагают в клинике. Если рубец давно не даёт покоя, этот материал поможет понять, в какую сторону двигаться.

Почему гипертрофический рубец красный и выпуклый?

Когда рана заживает, организм вырабатывает коллаген, чтобы закрыть повреждённый участок. В норме его образуется ровно столько, сколько нужно, и процесс на этом останавливается. Но если этот баланс нарушается, коллагена производится больше, чем распадается. Избыток продолжает накапливаться, и рубец становится красным и приподнятым. Это и есть гипертрофический рубец. Похоже на стену, на которую нанесли слишком много штукатурки: поверхность в итоге получается неровной.

Обычно к этому приводят два фактора. Первый — затянувшееся воспаление во время заживления. Второй — постоянное натяжение (tension), то есть сила, растягивающая кожу в этом месте. Поэтому такие рубцы часто появляются после ожогов, хирургических разрезов, тяжёлых форм акне, пирсинга и других травм. Особенно часто это случается в местах, которые постоянно испытывают натяжение: над грудиной, на плечах, в области суставов. Каждый раз, когда рука сгибается и разгибается, рубец натягивается, а значит, коллаген продолжает накапливаться. Гипертрофические рубцы после ожогов обычно начинают формироваться примерно через 2 месяца после травмы, поэтому именно первые месяцы заживления играют решающую роль. Но не каждая рана превращается в такой рубец: в зонах с минимальным натяжением и при неглубоких повреждениях кожа обычно заживает плоско. В итоге судьбу рубца во многом определяют глубина и расположение раны, а также то, какому воздействию она подвергалась во время заживления.

Чем келоид отличается от гипертрофического рубца?

Признак	Гипертрофический рубец	Келоид
Границы	Остаётся в пределах раны	Выходит за границы раны
Естественное течение	Обычно уплощается за 1-2 года	Редко проходит сам
Рецидив после иссечения	Низкий	45-100%
Наследственность	Слабая связь	Сильная связь

Проще всего различить их по границам. Гипертрофический рубец аккуратно остаётся в пределах исходной раны. Со временем он чаще всего постепенно уплощается. Келоид, напротив, выходит за пределы раны и расползается в стороны, как клешни краба. То, что поначалу выглядело маленькой точкой, спустя месяцы может захватить и здоровую кожу вокруг. Самостоятельно он проходит редко. А после иссечения возвращается очень часто: по некоторым данным, частота рецидива достигает 45-100% (StatPearls).

Ещё одна подсказка — наследственность. При келоиде часто есть похожие рубцы у родственников, тогда как у гипертрофического рубца эта связь выражена слабее. Поэтому, если оценить всего два признака — выходит ли рубец за границы раны и уплощается ли он со временем — направление уже становится понятнее. Но если граница нечёткая или кажется, что рубец продолжает расти, безопаснее не полагаться на собственную оценку, а обратиться к врачу. У этих двух типов рубцов разная тактика лечения.

Сгладится ли гипертрофический рубец сам?

Период	Изменения рубца
Начальная фаза	Красный, плотный, приподнятый
6 месяцев - 1 год	Покраснение бледнеет
1-2 года	Уплощается, цвет светлеет

В большинстве случаев да. Гипертрофический рубец постепенно созревает и со временем становится более плоским. По одним данным, у людей младше 55 лет созревание рубца занимает в среднем около 22,5 месяцев, то есть почти 2 года. За это время изначально красный и плотный рубец бледнеет и становится тоньше. Рубец, который раньше отчётливо прощупывался пальцами, постепенно выравнивается с уровнем кожи. Переход красноты в персиковый или светло-коричневый оттенок — тоже признак созревания.

Но так происходит не всегда. В зонах постоянного натяжения, например над грудиной или на плечах, а также при обширных ожоговых рубцах созревание идёт медленнее и занимает больше времени. В этот период нередко присоединяются зуд и чувство натяжения. Некоторые расчёсывают рубец ночью из-за зуда и тем самым снова его раздражают. Особенно рубцы над суставами при затвердевании могут стягивать движение и приводить к контрактуре, поэтому такие зоны стоит вести более активно и с самого начала. Поэтому вместо того чтобы просто ждать, что "когда-нибудь само пройдёт", результат заметно лучше, если с первых недель подключить простой уход — силикон или компрессию. Стоит помнить оба факта одновременно: рубец может улучшиться сам, но уход всё равно ускоряет и улучшает этот процесс.

Домашний уход: силикон и компрессия

Первое, что стоит попробовать дома, — силикон. Силиконовый гель или пластина покрывают рубец, удерживают влагу и герметизируют поверхность. Проще говоря, это тонкая увлажняющая плёнка поверх сухого рубца. В исследованиях, посвящённых профилактике, силикон снижал риск формирования рубца на ОР 0,70, то есть примерно на 30%. Это накладной метод с минимумом побочных эффектов, поэтому его широко используют как терапию первой линии. Эффект накапливается постепенно, и обычно нужно носить силикон не менее 12 часов в день на протяжении хотя бы 2-3 месяцев. При ожоговых рубцах к этому добавляют компрессионную терапию. Компрессионное бельё с давлением примерно 15-25 мм рт. ст., которое носят минимум 12 месяцев, уменьшает толщину рубца.

Это базовый уровень домашнего ухода. Но если рубец плотный и толстый, и одного силикона с компрессией недостаточно, переходят к лечению в клинике. График выше как раз показывает этот переход. При введении только стероида в очаг рубца доля пациентов с уменьшением высоты рубца более чем наполовину составила 49%, а при добавлении 5-ФУ этот показатель вырос до 77,2%. Рецидив снизился с 39,2% до 17,5% (Prasad, 2018). Поэтому при выраженном плотном рубце логично перейти к инъекционным методам, о которых пойдёт речь в следующем разделе.

Инъекции и лазер для толстых рубцов

Основной метод лечения при плотном рубце — инъекции стероида непосредственно в его ткань. Триамцинолон вводят прямо в рубец, и он подавляет избыточный коллаген. Как показано на графике выше, добавление 5-ФУ усиливает эффект и снижает частоту рецидива. Обычно процедуру повторяют несколько раз с интервалом в несколько недель. При выраженной красноте хорошо подходит сосудистый лазер на красителе (PDL). В одном исследовании после одной процедуры PDL покраснение и уплощение улучшились примерно на 57%, а после двух сеансов показатель вырос до 83% (Alster, 1995). С каждым повторением краснота и толщина рубца снижались вместе.

Есть и другие варианты. Фракционный лазер одновременно улучшает текстуру и цвет рубца. Микронидлинг (microneedling) с помощью очень тонких игл создаёт микроповреждения, которые перестраивают коллаген и делают поверхность более гладкой. Гипертрофический рубец рецидивирует реже, чем келоид, поэтому в подходящих случаях можно рассмотреть и хирургическую коррекцию. При этом важно сочетать её с ушиванием, снижающим натяжение тканей. На практике редко ограничиваются одним методом: чаще комбинируют два-три подхода, например инъекции вместе с лазером. Конкретное сочетание зависит от расположения, толщины и цвета рубца, и его лучше подбирать после консультации в клинике.

Как профилактикой сделать рубец менее заметным

Этап	Уход
Во время ушивания	Швы и тейпирование с минимальным натяжением
После закрытия раны	Раннее применение силиконового геля или пластины (с 2-3 недели)
Незрелая фаза	Защита от солнца
Ежедневно	Не отрывать корочки и не травмировать рубец

Предотвратить рубец на раннем этапе гораздо проще, чем убирать уже сформировавшийся. Начинать стоит с распределения натяжения. Если внимательно отнестись к технике шва и тейпированию, чтобы рана меньше натягивалась, сила, приводящая к формированию плотного рубца, снижается. Как только рана закрылась, с 2-3 недели можно рано начинать использовать силиконовый гель или пластину. Ранний силикон — метод с самой прочной доказательной базой среди профилактических мер. Это своего рода упреждающее сдерживание рубца ещё до того, как он полностью сформируется.

Важна и защита от солнца. Если ещё красный, незрелый рубец подвергается воздействию солнечных лучей, пигментация и покраснение усиливаются. Одна только грамотная защита от солнца заметно уменьшает видимость рубца в будущем. Привычку отрывать корочки или ковырять заживающую рану лучше сдерживать, потому что это заново запускает воспаление и увеличивает рубец. В зонах высокого риска, таких как грудина или плечи, а также при ожогах, компрессию стоит подключать с самого начала. Именно уход в первые месяцы во многом определяет то, как рубец будет выглядеть в итоге, поэтому немного внимания, пока рубец ещё красный, избавляет от гораздо большего сожаления впоследствии.