Гиалуронидаза: эффект и доза, побочные эффекты и нерастворимые филлеры

После инъекции филлера иногда возникает ощущение, что что-то пошло не так. Одна сторона выглядит более выраженной, под глазами просвечивает синева, а в редких случаях кожа белеет и появляется боль. Именно для таких ситуаций существует гиалуронидаза (hyaluronidase) — фермент, растворяющий HA-филлер.

Многие убеждены, что введённый филлер остаётся в тканях навсегда. Однако филлеры на основе гиалуроновой кислоты (HA) можно растворить при необходимости, и именно гиалуронидаза делает это возможным. Её применяют как для коррекции побочных эффектов, так и при неотложных состояниях, например при сосудистой окклюзии, требующей немедленного вмешательства. Понимание того, как действует этот фермент, помогает пациенту и врачу быстро принять взвешенное решение, если что-то пойдёт не так.

Что такое гиалуронидаза?

Гиалуронидаза — фермент, разрывающий молекулярные цепи гиалуроновой кислоты (HA). Он гидролизует связи между сахарными звеньями цепи HA, расщепляя длинные полимеры на короткие фрагменты, которые затем всасываются через лимфатическую систему. Гигантский сгусток HA весом в миллионы дальтон за считаные дни распадается на части, с которыми организм способен справиться самостоятельно.

Важный момент: этот фермент действует не только на введённый филлер. Собственная HA в тканях вокруг зоны инъекции также разрушается. Именно поэтому после коррекции зона может выглядеть более запавшей, чем до введения филлера. В большинстве случаев собственная HA организма восстанавливается в течение нескольких недель, но важно знать об этом заранее, чтобы не растеряться.

Гиалуронидаза действует только на структуру HA. Sculptra (PLLA), Radiesse (CaHA) и Artecoll (PMMA) не содержат HA, поэтому на них фермент не действует. Введение гиалуронидазы в зону с не-HA-филлером лишь растворит окружающую естественную HA, а на сам филлер это никак не повлияет. Вот почему так важно знать, какой именно филлер был использован. Попросить врача записать название препарата в медицинскую карту — практичный шаг на случай возможной коррекции в будущем.

Это вещество десятилетиями применялось как вспомогательное средство, ускоряющее распределение местных анестетиков в тканях. С распространением HA-филлеров в эстетической медицине гиалуронидаза стала обязательным препаратом в любой клинике, работающей с ними. Сегодня это клинический стандарт: каждый врач, использующий HA-филлеры, должен держать её под рукой.

В каких случаях растворяют филлер?

Выделяют четыре основные ситуации.

Узелки и асимметрия. После введения филлера на каком-то участке может появиться бугристость или ощутимое уплотнение. Чаще всего это бывает по контуру губ или в зоне носогубных складок. Если со временем распределение не нормализуется самостоятельно, точечно вводят небольшое количество фермента. Иногда сначала пробуют массаж, но узелки, сохраняющиеся несколько недель, гораздо надёжнее устраняются инъекцией.

Эффект Тиндаля (Tyndall effect). Когда филлер вводится слишком поверхностно в зону с тонкой кожей, например под глазами, свет рассеивается в нём, создавая видимый голубоватый оттенок. Его плохо скрывают тональные средства, а при определённом освещении он становится ещё заметнее. Лазерная коррекция даёт частичное улучшение, но радикальным решением остаётся растворение гиалуронидазой. Повторная инъекция должна выполняться на большей глубине и в меньшем объёме.

Коррекция избыточного объёма. Это случаи, когда введено больше, чем требовалось, или когда старый филлер остаётся в неестественном положении. Гиалуронидазу также используют намеренно, чтобы полностью очистить зону перед новым моделированием. Требуются большая площадь охвата и более высокие дозы; коррекцию нередко разбивают на сессии с интервалом в две недели.

Экстренная помощь при сосудистой окклюзии. Наиболее серьёзная ситуация. Если филлер попал внутрь сосуда или сдавливает его снаружи, кровоток прерывается. Типичные признаки — побеление кожи во время или сразу после инъекции, livedo reticularis (сетчатый рисунок из синюшных пятен) и нарастающая боль. Если вовремя не начать лечение, ткани могут некротизироваться, а в редких случаях окклюзия сосудов, связанных с глазной артерией, ведёт к нарушению зрения. Счёт идёт на десятки минут. Достаточную дозу нужно ввести немедленно: медлить в этой ситуации нельзя ни секунды.

Как определяют дозу?

Расхожее утверждение о пропорции 1:1 по объёму неточно. Клиническая единица измерения — не объём, а активность фермента, выражаемая в единицах (units). Одни цифры мало что говорят, поэтому удобнее пересчитывать в флаконы. Широко применяемый препарат, например Liporase, содержит около 1500 единиц в одном флаконе. Иначе говоря, один флакон равен 1500 единицам.

Используя флакон как точку отсчёта, гораздо проще ориентироваться в масштабах. По протоколу ACE Group, для растворения 0,1 мл HA-филлера концентрацией 20 мг/мл требуется около 5 единиц. Следовательно, одного флакона (1500 единиц) хватит, чтобы устранить десятки небольших узелков такого размера. Противоположная крайность, экстренная окклюзия сосуда, может потребовать почти полного флакона за одно введение. Препарат один и тот же, и базовая цель у него одна, но в зависимости от ситуации разница в дозах может быть стократной и более.

Ситуация	Ориентировочная доза	В пересчёте на флаконы (флакон 1500 единиц)
Небольшой узелок, частичная коррекция	~5–10 единиц на каждые 0,1 мл филлера	~1/150 флакона — практически ничто
Полное растворение 1 мл HA-филлера	~600–750 единиц	~половина флакона
Экстренная сосудистая окклюзия	450–1500 единиц за введение, повторно	~0,3–1 флакона за введение, каждый час

Такой разброс объясняется принципиальным различием в целях и срочности. При коррекции небольшого узелка начинают с малой, консервативной дозы и отслеживают реакцию. Экстренная окклюзия — полная противоположность: стандартная тактика предусматривает однократную инфильтрацию всей заблокированной зоны несколькими сотнями единиц (обычно 450–1500, то есть практически весь флакон) с оценкой возврата цвета кожи и повторением той же дозы каждый час при недостаточной реакции. За время одной экстренной ситуации может уйти несколько флаконов. Принцип не в том, чтобы ввести и ждать, а в том, чтобы вводить, оценивать и повторять.

Характеристики самого филлера тоже влияют на дозу. Чем плотнее сшивка и выше концентрация, тем больше фермента требуется и тем медленнее идёт растворение. Лёгкие биоревитализанты со слабой сшивкой реагируют быстро и при меньших дозах. Старый филлер, частично деградировавший естественным путём, может потребовать меньше, но филлер, окружённый фиброзной капсулой, наоборот, может потребовать больше, потому что фермент с трудом добирается до HA. Поскольку количество оставшегося филлера и реакция тканей у каждого пациента индивидуальны, безопаснее всего начинать с малой дозы и корректировать её по результату.

Если разбить коррекцию на несколько сессий, риск гиперкоррекции снижается. Однако в критически срочных ситуациях чрезмерная осторожность может навредить. Коррекция и экстренная помощь используют один и тот же препарат, но предполагают совершенно разные стратегии, и решение о дозе и способе введения принимает врач на месте, по ситуации.

Как быстро проявляется эффект?

Реакция наступает сравнительно быстро. При коррекции небольшого узелка малой дозой зона обычно начинает размягчаться уже через несколько часов после инъекции, а основная часть филлера растворяется за 24–48 часов. При экстренной окклюзии первым критерием является возврат цвета кожи в течение 10–15 минут. Если реакция отсутствует или недостаточна, рассматривают дополнительное введение.

Полнота результата зависит от нескольких факторов. Локальные узелки небольшого размера, как правило, устраняются полностью и без следа. При одномоментном растворении значительного объёма филлера зона поначалу может выглядеть более запавшей, чем ожидалось, поскольку окружающая естественная HA тоже разрушается. Это выглядит тревожно, но обычно носит временный характер: собственная HA восстанавливается в течение последующих недель. Некоторые врачи намеренно используют этот эффект для полного сброса объёма перед новым моделированием.

Старый филлер, особенно высокой плотности, может не раствориться полностью за одну сессию. В таких случаях проводят повторные сессии с интервалом 1–2 недели, отслеживая степень растворения и решая, нужна ли дополнительная доза. Если вокруг филлера сформировалась фиброзная капсула, фермент с трудом проникает к HA. Ультразвуковой контроль для уточнения локализации и проведения инъекции на нужной глубине может существенно повлиять на результат.

Свежевведённый HA-филлер также может разрушиться, если гиалуронидаза ещё активна. Как правило, рекомендуется выдержать паузу 2–4 недели перед повторным введением, а если обработанная зона была большой, то дольше.

Бывают филлеры, которые не растворяются

Гиалуронидаза действует исключительно на химическую структуру гиалуроновой кислоты. В эстетической медицине сегодня используется несколько других наполнителей. Sculptra — торговое название PLLA (поли-L-молочной кислоты). Он создаёт объём, стимулируя выработку коллагена, и не содержит HA, поэтому гиалуронидаза на него не действует. То же самое справедливо для Radiesse, активным компонентом которого является CaHA (гидроксиапатит кальция). Препараты на основе PMMA, например Artecoll, не биодеградируют и не растворяются ни одним из доступных методов.

Это различие имеет практическое значение: пациенты нередко не знают, какой именно филлер был введён им в другой клинике. Введение гиалуронидазы в такой ситуации оставит не-HA-филлер нетронутым, растворив лишь окружающую естественную HA, а это приведёт к обратному эффекту. Когда тип филлера неизвестен, необходимо сначала с помощью УЗИ определить характер вещества и его точное расположение или провести пробное введение небольшого объёма для оценки реакции.

Даже внутри категории HA-филлеров методы сшивки и концентрация различаются у разных производителей. Более плотно сшитые препараты требуют большего количества фермента и растворяются медленнее. Биоревитализанты со слабой сшивкой реагируют быстро и при меньших дозах. Полезно всегда записывать название использованного препарата и его объём: это пригодится, если позже понадобится коррекция.

Аллергия и интервал до повторной процедуры

Поскольку гиалуронидаза — белок, аллергические реакции возможны, хотя и редки. Поскольку по структуре она похожа на компоненты пчелиного яда и некоторые другие биологические вещества, людям с тяжёлой аллергией на укусы пчёл в анамнезе обязательно нужно сообщить об этом врачу перед процедурой. Реакции варьируются от местной крапивницы и зуда до анафилаксии в исключительно редких случаях. Некоторые врачи проводят кожный тест перед процедурой: небольшое количество вводится внутрикожно, и зона наблюдается 15–20 минут.

При экстренной сосудистой окклюзии времени на кожный тест нет. Правильный подход — немедленное введение фермента, держа наготове антигистаминные препараты и адреналин. Риск поражения тканей из-за продолжительной окклюзии несравнимо выше риска аллергической реакции на препарат.

После процедуры временное покраснение и отёк в зоне инъекции — норма; они проходят в течение нескольких дней и крайне редко переходят в более серьёзное состояние. Поскольку фермент попутно разрушает часть естественной HA, кожа может временно казаться менее упругой или суховатой. Это также проходит само по себе.

Если после коррекции планируется повторное введение HA-филлера, важно правильно выбрать время. Новый филлер, введённый при ещё активной гиалуронидазе, может частично раствориться. Стандартная рекомендация — выждать 2–4 недели перед повторной процедурой; если обработанная зона была значительной, безопаснее подождать 4 недели и дольше. Если нет уверенности, что действие фермента полностью прекратилось, можно сначала ввести пробный малый объём и оценить реакцию. Не торопиться с повторной инъекцией — значит сохранить результат.