Ботокс при десневой улыбке: в какие мышцы делают уколы, эффект и сколько держится результат

Когда при улыбке ясно видна верхняя десна, это принято называть десневой улыбкой (gummy smile). Она делает улыбку открытой и живой, но некоторым из-за этого неловко улыбаться в полную силу. Один из сравнительно простых способов скорректировать это — ботокс.

Но не всякая десневая улыбка одинакова. Если причина в мышцах, ботокс работает хорошо, а если дело в дёснах или костях, одним ботоксом не обойтись. Поэтому после одной и той же процедуры у кого-то десна заметно скрывается, а кто-то почти не видит разницы. Вот почему сначала нужна диагностика, которая определяет причину. В этой статье разбираем, что такое десневая улыбка на самом деле, при какой причине действует ботокс, в какие именно мышцы, поднимающие верхнюю губу, и куда делают уколы, и какой эффект и на сколько он сохраняется — опираясь на реальные исследования.

Что такое десневая улыбка на самом деле?

Десневая улыбка (gummy smile) — это улыбка, при которой над верхними зубами сильно открывается десна. По-английски название так и звучит — «дёсенная улыбка», а медицинский термин — избыточное обнажение дёсен (excessive gingival display).

Есть чёткий критерий. При широкой улыбке десна обычно открывается на 1–2 мм, и это считается нормой. Если обнажение превышает 3 мм, это уже расценивают как десневую улыбку, а от 6 мм и выше — как выраженную. Небольшое обнажение десны само по себе делает улыбку молодой и живой, поэтому во многих случаях трогать её вовсе не нужно.

Десневая улыбка встречается чаще, чем кажется — примерно у 10% людей в возрасте 20–30 лет, у женщин немного чаще, чем у мужчин. С возрастом верхняя губа естественным образом немного опускается, и десна становится видна меньше. Это не заболевание, а особенность лица, которая складывается из того, насколько сильно поднимается верхняя губа при улыбке, и из баланса дёсен, зубов и челюстной кости.

Поэтому диагностика начинается с того, что по фотографии улыбки измеряют, сколько миллиметров десны видно. Если десна открывается совсем немного, вмешательство не требуется; если больше 3 мм и это беспокоит — стоит определить причину и выбрать метод коррекции. Дальше разберём, какие бывают причины.

Отличается ли лечение в зависимости от причины?

Даже при одинаковой на вид десневой улыбке причины могут быть разными, и от причины зависит подходящее лечение. Разберём три основных варианта.

Первая причина — гиперактивность мышц. Мышцы, поднимающие верхнюю губу, слишком сильные или слишком активно двигаются, из-за чего при улыбке губа поднимается чрезмерно высоко. Именно в этом случае ботокс подходит лучше всего. Немного ослабив силу мышц, можно добиться того, что при улыбке губа поднимается меньше и десна видна не так сильно.

Вторая причина — состояние дёсен. Зубы уже полностью выросли, но десна не опустилась и продолжает их прикрывать, из-за чего зубы кажутся короткими, а десна — широкой. Это называют задержкой пассивного прорезывания (passive eruption). Здесь нужна гингивопластика, которая корректирует линию дёсен, или удлинение коронки, а ботокс проблему не решает.

Третья причина — строение кости. Верхняя челюсть слишком сильно выросла в вертикальном направлении, и вся десна оказывается опущена вниз — это называют вертикальным избытком верхней челюсти (vertical maxillary excess). Здесь по-настоящему решает проблему ортогнатическая операция на челюсти, а эффект ботокса ограничен. Если причина в кости или дёснах, а колют только ботокс, результат может оказаться слабее ожидаемого, поэтому диагностика, определяющая причину, всегда идёт первым шагом. К счастью, в большинстве случаев выраженная десневая улыбка связана именно с мышцами, и таким пациентам ботокс помогает мягко и заметно.

В какие мышцы и куда именно делают уколы?

Мышцы, поднимающие верхнюю губу, расположены рядом с крылом носа. Именно на них и нацелен ботокс при десневой улыбке. Ключевых мышц три.

Самая внутренняя мышца, идущая вертикально вдоль носа, — это levator labii superioris alaeque nasi (LLSAN). Именно она главным образом отвечает за обнажение десны в области передних зубов. Рядом с ней располагается levator labii superioris, а чуть более латерально — zygomaticus minor. Zygomaticus minor участвует в обнажении десны за клыками. Если препарат распространится ещё дальше, на zygomaticus major, это ослабит подъём уголков рта и сделает улыбку неестественной, поэтому важно не колоть слишком латерально.

Есть два основных подхода к выбору точки укола. Первый — классический: инъекция в углубление рядом с крылом носа, на 3–5 мм латеральнее ноздри. На одну сторону вводят около 2,5 единиц. Второй — точка Йонсей, где сходятся все три мышцы. Её положение определили в анатомическом исследовании университета Йонсей: она находится на пересечении вертикальной линии, проведённой на 1 см латеральнее основания крыла носа, и горизонтальной линии, проведённой на 3 см выше угла рта. Укол в эту единственную точку сразу затрагивает все три мышцы, и не нужно делать несколько проколов. На одну сторону вводят 2–3 единицы, суммарно с обеих сторон обычно получается 4–10 единиц. Безопаснее начинать с небольшой дозы, вводить симметрично с обеих сторон и корректировать по реакции.

Отличается ли укол при «резцовом» и «клыковом» типах?

В зависимости от того, где именно видна десна, точку укола иногда подбирают отдельно. В одном исследовании десневую улыбку разделили на несколько типов по зоне обнажения дёсен.

Резцовый тип — это когда видна в основном десна над передними зубами. Здесь главную роль играет самая внутренняя мышца, LLSAN, поэтому и колют именно в эту зону. Клыковый тип — когда открыта десна за клыками, и в этом случае дополнительно немного расслабляют более латеральную мышцу, zygomaticus minor. При этом дозу берут меньше, чем при резцовом типе, и колют ближе к середине, чтобы не задеть zygomaticus major. При смешанном типе, когда видны обе зоны, воздействуют сразу на обе точки, а при выраженной асимметрии дозу подбирают под ту сторону, где обнажение сильнее.

Смысл такого деления прост: если десна видна спереди, а колют только латерально, или наоборот — результат будет слабее ожидаемого. Поэтому именно точное определение зоны обнажения по живой улыбке пациента и определяет итог лечения. В исследовании, где применяли такой подход по зонам, площадь обнажения дёсен в среднем сократилась примерно на 75%. Правда, это было небольшое пилотное исследование всего на 16 пациентах, поэтому его стоит воспринимать скорее как ориентир, чем как окончательный вывод.

Насколько выражен эффект и сколько он держится?

Эффективность довольно хорошо задокументирована. В одном из ключевых исследований с участием 30 пациентов обнажение десны над передними зубами уменьшилось с 5,2 мм до процедуры до 0,09 мм через 2 недели — то есть десна практически перестала быть видна. В другой работе обнажение десны над резцами сократилось на 85%, а над клыками — на 83%.

Известна и динамика во времени. Эффект начинает проявляться через 2 дня — 2 недели после инъекции и становится максимально выраженным на 2–4-й неделе, после чего постепенно ослабевает. Держится результат в среднем 3–6 месяцев — это меньше, чем при уколах в лоб или межбровье. Мышцы вокруг рта постоянно в движении, поэтому эффект здесь проходит быстрее.

Поэтому для поддержания результата нужны повторные процедуры. Первые несколько раз их делают с интервалом 3–6 месяцев, а когда мышечная привычка немного ослабевает, интервал может увеличиться. Стоит учитывать и то, что при сильном обнажении дёсен одним ботоксом полностью решить проблему сложно: если обнажение превышает 6 мм, эффект ботокса, как правило, выражен слабее, и в таких случаях разумнее рассмотреть дополнительные методы.

Чем отличается от хирургии?

Кроме ботокса десневую улыбку корректируют и другими способами. Один из основных — лип-репозиционная операция (lip repositioning), при которой немного иссекают слизистую с внутренней стороны верхней губы, чтобы губа при улыбке поднималась меньше. Если причина в дёснах, делают гингивопластику, если в кости — ортогнатическую операцию.

Сравнительное исследование с участием более 600 пациентов показывает чёткую картину. Через 1 месяц после процедуры уменьшение обнажения десны у ботокса и операции было примерно одинаковым. Но к 6-му и 12-му месяцу операция сохраняла эффект, а у ботокса, по мере того как действие препарата спадало, обнажение десны возвращалось к исходному уровню. То есть преимущество ботокса — в скорости, простоте и обратимости, а преимущество операции — в долговечности результата.

Поэтому выбор зависит от ситуации. При лёгкой десневой улыбке, вызванной мышцами, ботокс — разумный первый шаг. Он подходит и тем, кто не готов к операции или хочет сначала мягко проверить эффект. А если обнажение десны выраженное или важно, чтобы результат держался долго, операция может подойти лучше, причём её нередко сочетают с ботоксом, чтобы усилить результат на первых порах.

Стоит знать и о побочных эффектах. Боль или синяк в месте укола — обычное явление, которое проходит быстро. Если доза избыточная или инъекция сделана несимметрично, улыбка может стать асимметричной, а верхняя губа — удлинённой и скованной, из-за чего немного меняются мимика и произношение звуков. Препарата, который бы обратил действие ботокса, не существует, но по мере того как эффект спадает, всё восстанавливается само. Поэтому важнее всего начинать с небольшой дозы, соблюдать симметрию и подбирать точки, ориентируясь на живую улыбку пациента. Если причина точно определена и речь действительно о гиперактивности мышц, ботокс при десневой улыбке становится способом за короткую процедуру сделать улыбку заметно более комфортной.