Атопический дерматит: причины, как пользоваться увлажняющими средствами, мази и образ жизни

При атопическом дерматите кожа нередко успокаивается, а через какое-то время зуд возвращается снова. Многие пациенты недоумевают: мазь помогает, воспаление стихает, но почему через несколько дней или недель на том же самом месте опять появляется покраснение?

Причина проста. Атопический дерматит не возникает из-за одного-единственного фактора. Здесь одновременно работают два процесса, ослабленный кожный барьер и повышенная чувствительность иммунной системы, и они постоянно подпитывают друг друга, создавая замкнутый круг. Именно поэтому одного лишь укрепления барьера или снятия воспаления недостаточно. Разберём этот механизм по шагам.

Почему атопия затихает, а потом возвращается?

Кожа при атопическом дерматите может выглядеть вполне нормально снаружи, но внутри влага постоянно уходит. Самый верхний слой кожи, роговой слой, устроен по принципу кирпичной кладки: клетки-«кирпичи» плотно скреплены липидным «раствором». У людей с атопией эта кладка часто изначально рыхлая.

Из-за рыхлой структуры возникают сразу две проблемы. Во-первых, влага уходит наружу. Во-вторых, пыль, бактерии и аллергены гораздо легче проникают внутрь. Это похоже на дом с неплотно закрытой дверью: тепло уходит, а насекомые залетают. Поэтому даже если внешние симптомы стихли, но сам барьер не восстановился, раздражители снова проникают внутрь, и воспаление возвращается.

К тому же на поверхности кожи в норме живёт целое сообщество микроорганизмов в устойчивом равновесии, и там, где барьер ослаблен, это равновесие тоже нарушается. Особенно часто разрастается золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus): его количество превышает норму в разы. Эта бактерия хорошо прикрепляется к коже и выделяет вещества, которые дополнительно подстёгивают воспаление, из-за чего симптомы держатся дольше.

Недостаток филаггрина: барьер слабый с самого начала

В основе ослабления барьера лежит белок филаггрин (filaggrin), который скрепляет волокна кератина внутри клеток рогового слоя, а затем распадается, превращаясь в натуральный увлажняющий фактор. У значительной части людей с атопическим дерматитом есть мутации в гене, отвечающем за выработку филаггрина, поэтому барьер изначально формируется недостаточно плотным.

При нехватке филаггрина снижается и способность рогового слоя удерживать влагу. Натуральный увлажняющий фактор (NMF), который образуется при распаде филаггрина, работает внутри клеток как губка, впитывающая воду. Если филаггрина мало, эта «губка» тоже теряет эффективность. Поэтому при одинаковой влажности воздуха атопичная кожа теряет воду быстрее и пересыхает легче, чем обычная.

Что происходит при нехватке керамидов?

Керамиды (ceramide) — это липиды, которые заполняют пространство между клетками рогового слоя и не дают влаге испаряться. Их количество тоже часто снижено при атопическом дерматите. Получается, что не хватает не только «раствора» между кирпичами, но и самого наполнителя, скрепляющего кладку.

Здесь добавляется ещё одна проблема. В нескольких исследованиях показано, что сигнальный белок IL-4, один из медиаторов воспаления, напрямую нарушает сам процесс выработки керамидов. То есть воспаление ослабляет барьер, ослабленный барьер пропускает больше раздражителей, а те снова усиливают воспаление, замыкая круг. Поэтому атопический дерматит редко ограничивается одним обострением и склонен возвращаться на тех же участках кожи.

Почему зуд и расчёсывание усиливают друг друга?

Когда через ослабленный барьер проникают аллергены, например пыль или клещи домашней пыли, иммунные клетки распознают их как угрозу и запускают ответную реакцию. Главными сигнальными молекулами этого ответа выступают IL-4 и IL-13. Оба сигнала в норме нужны организму для защиты от паразитов, но при атопическом дерматите эта реакция включается слишком часто и слишком сильно.

Эти же сигналы раздражают нервные окончания, отвечающие за зуд. Расчёсывание физически повреждает роговой слой, через повреждённые участки раздражители проникают ещё легче, и воспалительный сигнал снова усиливается. Такую цепочку, где зуд, расчёсывание и воспаление подпитывают друг друга, часто называют циклом "зуд-расчёсывание". Известно, что достаточно разорвать этот цикл хотя бы в одной точке, чтобы вся цепочка постепенно ослабла.

Ночью этот цикл обычно усиливается. Температура тела повышается, кровоток в коже увеличивается, а дневные раздражители, которые обычно отвлекают от зуда, ночью исчезают, из-за чего зуд ощущается острее. Поэтому даже при хорошем дневном уходе за кожей ночные расчёсывания во сне часто снова оставляют повреждения.

Когда и сколько наносить увлажняющее средство?

Увлажняющий крем считается базовым инструментом ухода при атопическом дерматите. Он восполняет извне недостающие липиды и влагу, тем самым хотя бы временно закрывая бреши в разрушенном барьере.

Чтобы крем действительно работал, полезно придерживаться нескольких правил.

• Наносить в течение 3 минут после умывания: пока кожа ещё влажная, крем удерживает эту влагу внутри. На сухую кожу он впитывается медленнее и работает хуже.
• Выбирать средства с керамидами и холестерином: чем ближе состав к естественным липидам рогового слоя, тем эффективнее он восстанавливает барьер.
• Наносить не реже 2 раз в день и достаточным слоем: тонкий слой быстро высыхает, и влага снова уходит. Часто рекомендуют ориентироваться на объём размером с кончик пальца до первого сустава.
• Отдавать предпочтение средствам с минимумом отдушек и спирта: они могут стать дополнительным раздражителем для чувствительной кожи.

Мази и образ жизни

Если одного увлажнения недостаточно и воспаление не проходит, дополнительно применяют местные кортикостероиды или местные ингибиторы кальциневрина (tacrolimus, pimecrolimus, нестероидные средства, подавляющие иммунный ответ). Они снижают само воспаление и тем самым разрывают цикл "зуд-расчёсывание".

При обширных и тяжёлых проявлениях рассматривают биологические препараты, напрямую блокирующие сигналы IL-4 и IL-13 (например, dupilumab). Они перекрывают один общий канал, через который передаются оба сигнала, и тем самым повышают порог запуска воспалительной реакции. После такого лечения в ряде наблюдений отмечалось и восстановление состава керамидов в барьере кожи.

Не менее важен и повседневный уход. Считается полезным недолго мыться тёплой, а не горячей водой, чаще смывать пот и пыль и поддерживать в помещении достаточную влажность воздуха. Все эти меры объединяет одно: они снижают нагрузку раздражителей на барьер.

Материал одежды тоже часто недооценивают. Шерсть и грубые синтетические ткани микроскопически царапают поверхность кожи и легко провоцируют зуд. Поэтому рекомендуется носить свободную одежду из мягкого хлопка. Новую одежду желательно постирать перед первой ноской. Это снижает количество остаточных веществ от обработки ткани, которые могут оставаться на поверхности.

Заметное улучшение симптомов обычно достигается при последовательном уходе в течение 4-12 недель. Однако атопический дерматит — это хроническое заболевание, целью лечения которого выступает не полное излечение, а контроль симптомов. Поэтому даже в периоды без обострений рекомендуется продолжать увлажнение и уход за барьером на протяжении 6-12 месяцев и дольше: это снижает вероятность рецидива.

References

Korean Dermatological Association, American Academy of Dermatology (AAD), and Ministry of Food and Drug Safety (MFDS).