แผลเป็นสิวมีกี่แบบ วิธีรักษา รวมถึง CROSS และ Subcision

หลังสิวยุบลงแล้ว หลายคนยังพบว่าผิวมีรอยบุ๋มหลงเหลืออยู่ เมื่อสังเกตให้ดีจะเห็นว่ารูปร่างของรอยแต่ละจุดไม่เหมือนกันเลย บางจุดแคบและลึกเหมือนถูกเข็มแหลมจิ้ม บางจุดกว้างและแบนราวกับอ่างสี่เหลี่ยม ส่วนบางจุดก็เป็นคลื่นตื้นๆ ลาดเอียงไปมา

ความแตกต่างของรูปร่างเหล่านี้มีเหตุผลรองรับอยู่เบื้องหลัง และเมื่อรูปร่างต่างกัน สิ่งที่เกิดขึ้นภายในแผลเป็นก็ต่างกันไปด้วย ทำให้วิธีรักษาที่ได้ผลจริงก็ถูกกำหนดแยกกันไปตามแต่ละแบบ

สิวเหมือนกัน ทำไมรูปแผลเป็นถึงต่างกัน?

แผลเป็นสิวเกิดขึ้นตรงตำแหน่งที่การอักเสบลุกลามรุนแรง ยิ่งการอักเสบลึกและกินเวลานานเท่าไหร่ คอลลาเจนใต้ผิวก็ยิ่งถูกทำลายมากขึ้นเท่านั้น คอลลาเจนเปรียบเหมือนเสาโครงสร้างที่ค้ำยันผิวให้อยู่ทรง เมื่อการอักเสบรุนแรงขึ้น ร่างกายจะหลั่งเอนไซม์ชนิดหนึ่งออกมามาก คือ MMP (matrix metalloproteinase) ชื่อฟังดูซับซ้อนแต่หน้าที่ของมันง่ายมาก ลองนึกภาพว่ามันเป็นกรรไกรที่คอยตัดเสาคอลลาเจนเหล่านั้นทิ้งไป

เมื่อคอลลาเจนที่ถูกตัดไปไม่ได้รับการเติมเต็มคืนทัน การอักเสบก็สงบลงพร้อมทิ้งรอยบุ๋มไว้ตรงนั้น แต่ทิศทางและความลึกของการอักเสบในแต่ละคนแต่ละตำแหน่งไม่เหมือนกัน ไม่ว่าจะเป็นการอักเสบที่แคบและลึก หรือกระจายกว้างแต่ตื้น หรือลุกลามจนเกิดพังผืดยึดกับชั้นใต้ผิวลึกลงไป ล้วนทำให้รอยแผลที่หลงเหลือมีรูปร่างต่างกันโดยสิ้นเชิง ดังนั้นการมองแผลเป็นแยกตามรูปร่างแทนที่จะมองรวมเป็นก้อนเดียว จึงเป็นจุดเริ่มต้นของการรักษาที่ถูกทาง

แผลเป็นสิวแบ่งได้กี่แบบ?

ในทางผิวหนัง แผลเป็นสิวชนิดบุ๋มลง (atrophic acne scar) แบ่งออกเป็นสามกลุ่มหลัก คือ ไอซ์พิก (icepick) กล่องหรือบ็อกซ์คาร์ (boxcar) และโรลลิ่ง (rolling)

แผลเป็นไอซ์พิกเกิดเมื่อการอักเสบเจาะลึกลงไปตามรูขุมขนในแนวแคบและตรงดิ่ง ลักษณะจะเหมือนบ่อน้ำแคบและลึก ความกว้างมักไม่ถึง 2 มม. ส่วนแผลเป็นบ็อกซ์คาร์เกิดเมื่อการอักเสบกระจายออกด้านข้างมากขึ้นและกัดกินคอลลาเจนอย่างสม่ำเสมอในระดับความลึกหนึ่ง ทำให้ขอบแผลเป็นแนวเหลี่ยมชัดเจนและก้นแผลแบนราวกับอ่าง ในขณะที่แผลเป็นโรลลิ่งไม่ได้เกิดจากตัวการอักเสบโดยตรง แต่เกิดจากพังผืด (fibrous adhesion) ที่ก่อตัวขึ้นระหว่างชั้นหนังแท้กับชั้นไขมันใต้ผิวในระหว่างกระบวนการสมานแผล พังผืดเส้นบางๆ นี้จะดึงผิวลงด้านล่าง ทำให้เกิดรอยลอนตื้นๆ ไหลลื่นไปมาบนผิว

เมื่อทั้งสามรูปแบบมีที่มาต่างกัน วิธีแก้ไขจึงต่างกันตามไปด้วย แผลที่ต้องเติมเต็มโพรงแคบและลึก แผลที่ต้องปรับผนังและพื้นให้เรียบเสมอกันในพื้นที่กว้าง และแผลที่ต้องตัดเส้นพังผืดที่ดึงอยู่ด้านล่าง ล้วนต้องการวิธีเข้าถึงที่แตกต่างกันโดยสิ้นเชิง

ทำไมแผลเป็นหลุมแคบลึกถึงรักษาด้วยเลเซอร์ได้ยาก?

แผลเป็นไอซ์พิกมีลักษณะตรงตามชื่อ คือดูเหมือนถูกเข็มแหลมจิ้มลงไป เกิดจากการอักเสบที่ลุกลามลงในแนวดิ่งลึกโดยมีรูขุมขนหนึ่งรูเป็นศูนย์กลาง ทำให้คอลลาเจนที่เสียหายกระจุกอยู่ในบริเวณแคบๆ รอบโพรงนั้นเท่านั้น แม้ความกว้างจะแคบแต่ความลึกอาจถึงชั้นหนังแท้ส่วนลึก และในบางรายอาจลึกลงไปใกล้ชั้นไขมันใต้ผิวเลยทีเดียว

ด้วยโครงสร้างแบบนี้ การรักษาที่เน้นปรับผิวชั้นบนเพียงอย่างเดียวจึงมีข้อจำกัด แม้จะใช้เลเซอร์หรือการผลัดผิวเคมีขัดผิวชั้นบนออกเล็กน้อย ก็ยังเข้าไม่ถึงก้นโพรงเพราะทางเข้าแคบและลึกเกินไป เปรียบเหมือนการขยายปากบ่อน้ำแคบๆ แต่ปล่อยให้ก้นบ่อยังเป็นเหมือนเดิม ดังนั้นแผลเป็นไอซ์พิกจึงต้องการวิธีที่กระตุ้นเข้าไปถึงด้านในของโพรงโดยตรง เพื่อให้คอลลาเจนใหม่ก่อตัวขึ้นจากก้นโพรงเป็นต้นไป

CROSS เติมก้นแผลเป็นได้อย่างไร?

TCA CROSS เป็นเทคนิคการกระตุ้นผิวด้วยสารเคมีที่ทำซ้ำเฉพาะจุด โดยใช้กรดไตรคลอโรอะซิติก (trichloroacetic acid) ความเข้มข้นสูงมากถึง 90-100% แตะปลายไม้จิ้มฟันหรือสำลีก้านเล็กเพียงเล็กน้อย แล้วจิ้มลงตรงก้นแผลเป็นเท่านั้น ต่างจากการผลัดผิวเคมีทั่วไปที่ทาเป็นวงกว้าง หัวใจของ TCA CROSS อยู่ที่การทาเฉพาะจุดแคบๆ เพียงจุดเดียว

เมื่อทาแบบนี้ ความเสียหายจากสารเคมีความเข้มข้นสูงจะเกิดขึ้นเฉพาะในโพรงแคบๆ นั้น โดยแทบไม่กระทบผิวปกติโดยรอบเลย ระหว่างที่ร่างกายซ่อมแซมบริเวณที่เสียหาย คอลลาเจนใหม่จะค่อยๆ ก่อตัวขึ้นจากก้นโพรง ทำให้แผลเป็นตื้นขึ้นทีละน้อย เพราะสามารถกระตุ้นเข้าไปถึงด้านในของโพรงแคบและลึกได้อย่างแม่นยำ TCA CROSS จึงตรงกับหลักการรักษาแผลเป็นไอซ์พิกมากกว่าเลเซอร์ที่เน้นปรับผิวชั้นบน โดยทั่วไปมักทำซ้ำ 3-6 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 2-4 สัปดาห์ เพื่อลดความลึกของแผลลงทีละขั้น

ลักษณะของแผลเป็น Boxcar และแนวทางรักษา

แผลเป็นบ็อกซ์คาร์เมื่อมองจากด้านบนจะเห็นขอบเหลี่ยมและชัดเจนเป็นจุดเด่น ผนังแผลตั้งฉากและก้นแผลแบนราบ ราวกับเอาอ่างสี่เหลี่ยมเล็กๆ กดลงบนผิว รูปร่างแบบนี้เกิดขึ้นเพราะการอักเสบกระจายออกด้านข้างกว้างกว่าแผลเป็นไอซ์พิก และกัดกินคอลลาเจนอย่างสม่ำเสมอในระดับความลึกหนึ่ง

แบ่งได้อีกตามความลึกเป็นบ็อกซ์คาร์ตื้นและบ็อกซ์คาร์ลึก กรณีตื้นเพียงแค่ปรับผิวชั้นบนให้เรียบเสมอกันก็อาจเห็นผลชัดเจนได้ ส่วนกรณีลึกต้องปรับทั้งผนังและพื้นแผลไปพร้อมกันเพื่อให้คอลลาเจนก่อตัวใหม่ จึงต้องใช้เทคนิคที่กระตุ้นชั้นผิวลึกด้วยพลังงานความร้อนหรือเข็มขนาดจิ๋วร่วมด้วย เพราะเป็นแผลเป็นที่ต้องกระตุ้นพื้นที่กว้างให้สม่ำเสมอ วิธีรักษาจึงแตกต่างจากแผลเป็นไอซ์พิกที่เน้นจุดแคบเพียงจุดเดียวโดยสิ้นเชิง

แผลเป็น Rolling และหลักการของ Subcision

แผลเป็นโรลลิ่งมีสาเหตุที่ต่างจากอีกสองแบบโดยสิ้นเชิง แผลเป็นไอซ์พิกและบ็อกซ์คาร์เกิดจากการอักเสบที่กัดกินคอลลาเจนในตำแหน่งนั้นโดยตรง แต่แผลเป็นโรลลิ่งเกิดขึ้นจากพังผืด (fibrous adhesion) คือเนื้อเยื่อคล้ายเส้นบางเหนียวที่ก่อตัวขึ้นระหว่างชั้นหนังแท้กับชั้นไขมันใต้ผิวในระหว่างกระบวนการสมานแผล เส้นพังผืดนี้ดึงผิวลงด้านล่างอย่างต่อเนื่อง จึงเกิดเป็นลอนคลื่นกว้างและตื้นๆ บนผิว

ด้วยโครงสร้างแบบนี้ เทคนิคที่เน้นปรับผิวชั้นบนแทบไม่ช่วยอะไรมาก เพราะต้นเหตุไม่ได้อยู่ที่ผิวชั้นบน แต่อยู่ที่เส้นพังผืดที่ดึงอยู่ด้านล่าง จึงต้องใช้เทคนิคที่เรียกว่า subcision ซึ่งใช้เข็มปลายทู่หรือท่อบางที่เรียกว่าแคนนูล่า (cannula) สอดเข้าไปใต้ผิวเพื่อตัดเส้นพังผืดที่กำลังดึงผิวอยู่โดยตรง เมื่อเส้นพังผืดถูกตัดขาด ผิวที่ถูกกดอยู่ก็จะยกตัวขึ้นเล็กน้อย และเลือดออกเล็กน้อยพร้อมกระบวนการซ่อมแซมที่เกิดขึ้นตามมา จะกลายเป็นแรงกระตุ้นให้คอลลาเจนใหม่ก่อตัวขึ้นในบริเวณนั้น

เนื่องจาก subcision กำจัดต้นเหตุของแรงดึงโดยตรง จึงเป็นเทคนิคที่แทบไม่มีวิธีอื่นมาแทนที่ได้ในการรักษาแผลเป็นโรลลิ่ง อย่างไรก็ตาม การตัดพังผืดเพียงอย่างเดียวมักไม่จบในตัวเอง จึงมีรายงานว่ามักทำร่วมกับการเติมวอลุ่มหรือปรับผิวชั้นบนเพิ่มเติมในภายหลัง

ถ้ามีแผลเป็นหลายแบบปนกัน ควรรักษาตามลำดับไหน?

ในความเป็นจริง คนส่วนใหญ่มักมีแผลเป็นทั้งสามรูปแบบปนกันบนใบหน้าเดียว ดังนั้นการรักษาจึงไม่ควรจบด้วยเทคนิคเดียว แต่โดยทั่วไปแนะนำให้จัดลำดับและผสมผสานตามสาเหตุของแผลเป็นแต่ละแบบ

• ถ้ามีแผลเป็นโรลลิ่งที่มีพังผืดปนอยู่ ควรพิจารณา subcision ก่อนเป็นอันดับแรก เพราะต้องคลายเส้นพังผืดที่ดึงอยู่ด้านล่างก่อน การรักษาผิวชั้นบนในขั้นถัดไปจึงจะเห็นผลเต็มที่
• ถ้ามีแผลเป็นบ็อกซ์คาร์ที่ผนังและพื้นชัดเจน ควรเสริมเทคนิคที่กระตุ้นคอลลาเจนใต้ผิวด้วยพลังงานความร้อนหรือเข็มขนาดจิ๋ว เพราะต้องปรับพื้นที่กว้างให้เรียบสม่ำเสมอ ขอบแผลเป็นจึงจะดูนุ่มนวลขึ้น
• ถ้ายังเหลือแผลเป็นไอซ์พิกที่แคบและลึก ให้ใช้ TCA CROSS จัดการเฉพาะจุดนั้นแยกต่างหาก เพราะเป็นวิธีเดียวที่กระตุ้นเข้าถึงก้นโพรงแคบและลึกที่เทคนิคอื่นเข้าไม่ถึง
• ถ้ายังมีปริมาตรที่บุ๋มหายไปหลงเหลืออยู่ อาจเสริมด้วยฟิลเลอร์เพื่อเติมวอลุ่มเป็นขั้นตอนสุดท้าย เพราะการเติมวอลุ่มหลังจากจัดการพังผืดและผิวชั้นบนแล้ว มีรายงานว่าให้ผลลัพธ์ที่คงอยู่ได้มั่นคงกว่า

การก่อตัวของคอลลาเจนใหม่ใช้เวลา 4 สัปดาห์ถึง 6 เดือน ดังนั้นการรักษาครั้งเดียวจึงยังบอกผลลัพธ์ที่แท้จริงไม่ได้ แนวทางที่เป็นธรรมชาติกว่าคือทำ 3-5 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 4-8 สัปดาห์ สิ่งแรกที่ควรทำที่สุดคือลองส่องกระจกดูว่าแผลเป็นของตัวเองใกล้เคียงกับรูปแบบไหน แล้วปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่เข้าใจเทคนิคเหล่านี้เพื่อวางลำดับการรักษาที่เหมาะสม

References

Korean Dermatological Association, Ministry of Food and Drug Safety (MFDS), American Academy of Dermatology (AAD), and U.S. Food and Drug Administration (FDA).