รอยแผลเป็นสิวแบ่งเป็นแบบเข็มแหลม กล่อง และคลื่น ทำไมแต่ละแบบต้องรักษาต่างกัน

หลังสิวหายแล้ว หลายคนยังมีรอยบุ๋มติดอยู่บนผิว ถ้าสังเกตดี ๆ จะเห็นว่ารอยแต่ละจุดมีรูปร่างไม่เหมือนกัน บางจุดแคบและลึกเหมือนโดนเข็มแหลมทิ่ม บางจุดกว้างและเรียบเหมือนก้นกะละมังเหลี่ยม ส่วนบางจุดก็เป็นคลื่นตื้น ๆ ลาดเอียงนุ่ม ๆ

ที่รูปร่างต่างกันแบบนี้ก็มีเหตุผลของมัน และเมื่อรูปร่างต่างกัน สิ่งที่เกิดขึ้นภายในรอยแผลเป็นก็ต่างกันไปด้วย ดังนั้นวิธีรักษาที่ได้ผลจริงจึงต่างกันตามไปด้วยเช่นกัน

ทำไมรอยแผลเป็นสิวของแต่ละคนถึงมีรูปร่างไม่เหมือนกัน?

รอยแผลเป็นสิวเกิดขึ้นตรงจุดที่เคยอักเสบหนักและเป็นหนอง ยิ่งอักเสบลึกและนานเท่าไร คอลลาเจนใต้ผิวก็ยิ่งถูกทำลายมากขึ้นเท่านั้น คอลลาเจนเปรียบเหมือนเสาที่ค้ำโครงสร้างผิวเอาไว้ เมื่อการอักเสบรุนแรงขึ้น ร่างกายจะหลั่งเอนไซม์ที่ชื่อว่า MMP (matrix metalloproteinase) ออกมามาก ชื่อฟังดูซับซ้อนแต่หน้าที่ของมันง่ายมาก คือทำหน้าที่เหมือนกรรไกรที่ตัดเสาคอลลาเจนนี้ทิ้ง

เมื่อร่างกายซ่อมแซมคอลลาเจนที่ถูกตัดได้ไม่ทันหรือไม่ครบ พออาการอักเสบสงบลง จุดนั้นก็จะยุบตัวลงกลายเป็นรอยแผลเป็น แต่ทิศทางและความลึกของการอักเสบไม่เหมือนกันในแต่ละคนหรือแม้แต่ในแต่ละจุดของคนเดียวกัน ไม่ว่าจะเป็นหนองที่ลึกและแคบ กระจายกว้างแต่ตื้น หรือลามไปจนถึงพังผืดใต้ผิว ล้วนทำให้รอยแผลเป็นที่หลงเหลืออยู่มีรูปร่างต่างกันไปโดยสิ้นเชิง ดังนั้นการแยกรอยแผลเป็นตามรูปร่างแทนที่จะมองเป็นก้อนเดียวกัน จึงเป็นจุดเริ่มต้นของการรักษาที่ถูกต้อง

ทำไมรอยแผลเป็นถึงแบ่งออกเป็น 3 รูปแบบ

ทางการแพทย์ผิวหนังแบ่งรอยแผลเป็นสิวชนิดยุบตัว (atrophic scar) ออกเป็น 3 แบบหลัก คือ รอยแผลเป็นแบบเข็มแหลม (ice pick scar) รอยแผลเป็นแบบกล่อง (boxcar scar) และรอยแผลเป็นแบบคลื่น (rolling scar)

รอยแผลเป็นแบบเข็มแหลมเกิดจากการอักเสบที่ลึกและแคบตามแนวรูขุมขน มีลักษณะเหมือนบ่อน้ำแคบ ๆ ลึก ๆ ความกว้างมักไม่ถึง 2 มม. ส่วนรอยแผลเป็นแบบกล่องเกิดจากการอักเสบที่กระจายออกด้านข้างมากกว่า และกัดกินคอลลาเจนอย่างสม่ำเสมอในระดับความลึกหนึ่ง ทำให้ขอบรอยคมชัดเป็นเหลี่ยมและก้นแบนเหมือนกะละมัง ส่วนรอยแผลเป็นแบบคลื่นนั้นไม่ได้เกิดจากการอักเสบโดยตรง แต่เกิดจากพังผืด (fibrous adhesion) ที่ก่อตัวขึ้นระหว่างชั้นผิวกับกล้ามเนื้อในระหว่างกระบวนการสมานแผล พังผืดที่เหมือนเส้นเชือกเล็ก ๆ นี้จะดึงผิวลงด้านล่าง ทำให้เกิดเป็นคลื่นตื้น ๆ ลาดเอียงนุ่ม ๆ บนผิว

เพราะรอยแผลเป็นทั้ง 3 แบบเกิดจากกระบวนการที่ต่างกัน วิธีแก้ไขจึงต้องต่างกันไปด้วย รอยที่เป็นช่องแคบลึกต้องเติมเต็ม รอยที่ผนังและก้นกว้างต้องปรับผิวให้เรียบสม่ำเสมอ ส่วนรอยที่ถูกเชือกใต้ผิวดึงอยู่ต้องตัดเชือกนั้นออก แต่ละแบบจึงต้องการวิธีที่ต่างกันโดยสิ้นเชิง

รอยแผลเป็นแบบเข็มแหลมที่แคบและลึก เกิดขึ้นได้อย่างไร?

รอยแผลเป็นแบบเข็มแหลมมีลักษณะตรงตามชื่อ คือเหมือนถูกเข็มแหลมทิ่มลงไป เกิดจากการอักเสบที่ลุกลามลึกลงไปในแนวตั้งรอบรูขุมขนเพียงจุดเดียว ทำให้คอลลาเจนรอบช่องแคบ ๆ นั้นถูกทำลายในบริเวณที่แคบแต่ลึกมาก ความกว้างของรอยแคบแต่ความลึกอาจถึงชั้นหนังแท้ส่วนลึก บางกรณีลึกจนเกือบถึงชั้นไขมันใต้ผิว

ด้วยโครงสร้างแบบนี้ การรักษาที่เน้นปรับผิวชั้นบนอย่างเดียวจึงมีข้อจำกัด แม้จะใช้เลเซอร์หรือการลอกผิวเบา ๆ ก็ตาม ก็ยังไม่สามารถเข้าถึงก้นของช่องที่แคบและลึกได้ เปรียบเหมือนขยายปากบ่อน้ำแต่ก้นบ่อยังคงเหมือนเดิม ดังนั้นรอยแผลเป็นแบบเข็มแหลมจึงต้องอาศัยวิธีที่กระตุ้นเข้าไปถึงด้านในของช่องโดยตรง เพื่อให้เนื้อเยื่อค่อย ๆ เติมเต็มขึ้นมาจากก้นช่อง

ทำไม CROSS ถึงได้ผลดีกับรอยแผลเป็นแบบเข็มแหลม

CROSS (TCA CROSS) เป็นการรักษาด้วยสารเคมีที่ทำให้ผิวสร้างใหม่ ใช้เฉพาะจุดและทำซ้ำเป็นรอบ ๆ โดยจุ่มปลายไม้จิ้มฟันหรือไม้พันสำลีเส้นเล็กลงในกรดไตรคลอโรอะซิติก (trichloroacetic acid) ที่มีความเข้มข้นสูงมากถึง 90 ถึง 100% แล้วแตะลงเฉพาะที่ก้นรอยแผลเป็นเท่านั้น ต่างจากการลอกผิว (peeling) ทั่วไปที่ทาเป็นบริเวณกว้าง หัวใจของ CROSS คือการเน้นแตะเฉพาะจุดที่แคบมาก ๆ เพียงจุดเดียว

เมื่อแตะแบบนี้ ความเสียหายจากสารเคมีที่รุนแรงจะเกิดขึ้นเฉพาะในช่องแคบนั้นเท่านั้น ผิวรอบข้างที่ปกติแทบไม่ถูกกระทบเลย ระหว่างที่ร่างกายซ่อมแซมจุดที่เสียหาย คอลลาเจนใหม่จะค่อย ๆ เติมขึ้นมาจากก้นช่อง ทำให้รอยแผลเป็นตื้นขึ้นทีละน้อย เพราะสามารถกระตุ้นเข้าไปถึงด้านในของช่องแคบลึกได้อย่างแม่นยำ วิธีนี้จึงตรงกับหลักการของรอยแผลเป็นแบบเข็มแหลมมากกว่าเลเซอร์ที่ปรับผิวเฉพาะชั้นบน โดยทั่วไปมักทำซ้ำ 3 ถึง 6 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 2 ถึง 4 สัปดาห์ เพื่อค่อย ๆ ลดความลึกของรอยลงทีละนิด

รอยแผลเป็นแบบกล่องที่ขอบคมชัดต่างจากแบบอื่นอย่างไร?

รอยแผลเป็นแบบกล่องเมื่อมองจากด้านบนจะเห็นขอบที่คมชัดเป็นเหลี่ยม เหมือนมีการกดกะละมังสี่เหลี่ยมเล็ก ๆ ลงบนผิว ผนังตั้งตรงและก้นแบนราบ รูปร่างแบบนี้เกิดจากการอักเสบที่กระจายออกด้านข้างมากกว่ารอยแผลเป็นแบบเข็มแหลม และกัดกินคอลลาเจนอย่างสม่ำเสมอในระดับความลึกหนึ่ง

บางครั้งแบ่งย่อยตามความลึกเป็นรอยแผลเป็นแบบกล่องตื้นและแบบกล่องลึก กรณีตื้นการปรับผิวให้เรียบเนียนอย่างเดียวก็อาจเห็นผลชัดเจนได้ ส่วนกรณีลึกต้องปรับทั้งผนังและก้นไปพร้อมกันเพื่อเติมคอลลาเจนใหม่ จึงต้องอาศัยวิธีที่กระตุ้นลึกลงไปถึงชั้นผิวด้านล่าง เช่น ความร้อนหรือเข็มขนาดเล็กจิ๋ว เพราะเป็นรอยแผลเป็นที่ต้องกระตุ้นบริเวณกว้างให้สม่ำเสมอ วิธีการจึงต่างจากรอยแผลเป็นแบบเข็มแหลมที่รักษาเฉพาะจุดแคบ ๆ เพียงจุดเดียวโดยสิ้นเชิง

รอยแผลเป็นแบบคลื่นที่ลาดเอียงนุ่ม ทำไมต้องใช้ subcision

รอยแผลเป็นแบบคลื่นมีสาเหตุต่างจากอีก 2 แบบโดยสิ้นเชิง รอยแผลเป็นแบบเข็มแหลมและแบบกล่องเกิดจากการอักเสบที่กัดกินคอลลาเจนในจุดนั้นโดยตรง แต่รอยแผลเป็นแบบคลื่นเกิดจากพังผืด (fibrous adhesion) ซึ่งเป็นเนื้อเยื่อเหมือนเส้นเชือกเล็ก ๆ ที่บาง แต่เหนียว ก่อตัวขึ้นระหว่างชั้นผิวกับพังผืดกล้ามเนื้อด้านล่างในระหว่างกระบวนการสมานแผล เพราะเชือกนี้ดึงผิวลงด้านล่างอยู่ตลอดเวลา จึงเกิดเป็นคลื่นกว้าง ๆ ลาดเอียงนุ่ม ๆ บนผิว

ในโครงสร้างแบบนี้ การรักษาที่เน้นปรับผิวชั้นบนไม่ค่อยช่วยอะไรมากนัก เพราะสาเหตุไม่ได้อยู่ที่ผิวชั้นบน แต่อยู่ที่เชือกที่ดึงอยู่ด้านล่าง จึงต้องใช้วิธีที่เรียกว่า subcision ซึ่งคือการสอดเข็มปลายมนหรือท่อเล็ก ๆ ที่เรียกว่าแคนนูล่า (cannula) เข้าไปใต้ผิว เพื่อตัดพังผืดที่ดึงผิวอยู่นั้นออกโดยตรง เมื่อเชือกถูกตัดขาด ผิวที่ถูกดึงจมลงก็จะยกตัวขึ้นเล็กน้อย และเลือดออกเล็ก ๆ กับกระบวนการซ่อมแซมที่เกิดขึ้นตามมาจะกลายเป็นตัวกระตุ้นให้คอลลาเจนใหม่เข้ามาเติมเต็มบริเวณนั้น

เพราะเป็นการกำจัดสาเหตุของการดึงรั้งโดยตรง subcision จึงมีบทบาทที่วิธีอื่นแทนที่ได้ยากในรอยแผลเป็นแบบคลื่น อย่างไรก็ตาม การตัดพังผืดอย่างเดียวมักไม่จบแค่นั้น จึงมีรายงานว่ามักทำร่วมกับการเติมฟิลเลอร์หรือการปรับผิวชั้นบนตามมาด้วย

ถ้ารอยแผลเป็นหลายแบบปะปนกัน ควรผสมผสานการรักษาอย่างไร?

ในความเป็นจริงคนส่วนใหญ่มักมีรอยแผลเป็นทั้ง 3 แบบปะปนกันอยู่บนใบหน้าเดียว ดังนั้นการรักษาจึงมักไม่จบด้วยวิธีเดียว แต่แนะนำให้ผสมผสานตามลำดับที่เหมาะสมกับสาเหตุของแต่ละรอย

• หากมีรอยแผลเป็นแบบคลื่นที่มีพังผืดปะปนอยู่ ควรพิจารณา subcision ก่อนเป็นอันดับแรก เพราะต้องคลายเชือกที่ดึงอยู่ด้านล่างออกก่อน การรักษาผิวชั้นบนในขั้นตอนต่อไปถึงจะเห็นผลเต็มที่
• หากมีรอยแผลเป็นแบบกล่องที่ผนังและก้นชัดเจน ควรเสริมด้วยการรักษาที่กระตุ้นคอลลาเจนใต้ผิวด้วยความร้อนหรือเข็มขนาดเล็กจิ๋ว เพราะต้องปรับพื้นที่กว้างให้เรียบสม่ำเสมอ ขอบของรอยแผลเป็นถึงจะดูนุ่มขึ้น
• หากยังมีรอยแผลเป็นแบบเข็มแหลมที่แคบและลึกหลงเหลืออยู่ ให้ใช้ CROSS จัดการเฉพาะจุดนั้นแยกต่างหาก เพราะเป็นวิธีเดียวที่สามารถกระตุ้นเข้าไปถึงก้นช่องแคบลึกที่วิธีอื่นเข้าไม่ถึง
• หากยังมีปริมาตรที่ยุบตัวหลงเหลืออยู่ บางครั้งอาจเสริมด้วยการฉีดฟิลเลอร์เติมเต็มปริมาตรเป็นขั้นตอนสุดท้าย เพราะทราบกันว่าการเคลียร์พังผืดและผิวชั้นบนให้เรียบร้อยก่อนแล้วค่อยเติม จะช่วยให้ผลลัพธ์คงอยู่ได้มั่นคงกว่า

การที่คอลลาเจนใหม่จะเข้าที่มั่นคงต้องใช้เวลาตั้งแต่ 4 สัปดาห์ไปจนถึง 6 เดือน ดังนั้นแทนที่จะตัดสินผลจากการรักษาเพียงครั้งเดียว การทำ 3 ถึง 5 ครั้ง โดยเว้นระยะห่างประมาณ 4 ถึง 8 สัปดาห์ต่อครั้ง จึงเป็นแนวทางที่เป็นธรรมชาติมากกว่า สิ่งที่ควรทำเป็นอันดับแรกคือส่องกระจกดูว่ารอยแผลเป็นของตัวเองใกล้เคียงกับรูปแบบไหน แล้วปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่เข้าใจวิธีการรักษาแต่ละแบบ เพื่อวางลำดับการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

References

Korean Dermatological Association, Ministry of Food and Drug Safety (MFDS), American Academy of Dermatology (AAD), and U.S. Food and Drug Administration (FDA).