Стойкие красные и плотные ожоговые рубцы: как лазер разглаживает текстуру и когда начинать лечение

После серьезного ожога рана рано или поздно заживает. Но кожа на этом месте часто не возвращается к гладкости и остается красной, плотной и выступающей над поверхностью на протяжении 6 месяцев, а в тяжелых случаях и дольше 2 лет. Почему именно ожоговые следы держатся так упорно?

Причина кроется в самом механизме заживления. И в последнее время все шире применяется лазерное лечение, которое заново смягчает эту огрубевшую текстуру. Разберем по порядку, почему возникают такие рубцы и каким путем лазер меняет их структуру.

Почему ожоговые рубцы остаются такими красными и плотными?

Когда кожа повреждается, организм начинает вырабатывать коллаген, чтобы восстановить поврежденный участок. Коллаген - это белок, который служит своего рода опорными балками для кожи. Если рана неглубокая, тело возводит ровно столько таких балок, сколько нужно, и на этом останавливается.

С ожогами все иначе. Повреждение глубокое и обширное, поэтому организм воспринимает это как серьезную угрозу и выбрасывает коллаген в гораздо большем количестве и очень быстро. Проблема в том, что этот коллаген укладывается не аккуратными рядами, а сбивается в спутанные комки, похожие на клубок ниток. Такое скопление, выступающее плотным и толстым бугром, называется гипертрофическим рубцом (hypertrophic scar - утолщенный рубец, возвышающийся над поверхностью кожи).

Покраснение возникает по другой причине. Пока идет восстановление, на этом участке активно образуются новые сосуды - так организм пытается срочно доставить питание и кислород к поврежденной ткани. Поскольку эти сосуды скапливаются близко к поверхности кожи, рубец подолгу просвечивает красным.

В чем настоящая причина того, что коллаген не убирается, а продолжает накапливаться?

При обычном заживлении, как только коллагена накопилось достаточно, в дело вступают своего рода ножницы - MMP (matrix metalloproteinase, фермент, который срезает лишний коллаген) - и убирают все избыточное. Получается пара: рабочие, возводящие балки, и ножницы, срезающие ту их часть, что уже не нужна, вместе они держат баланс.

Но при таком масштабном повреждении, как ожог, эти ножницы просто не успевают за работой. Коллаген образуется быстрее, чем его срезают, и неубранный избыток так и оседает на месте. Результат - плотный, толстый рубец, который держится долго.

Со временем такой рубец становится все плотнее. Спутанные пучки коллагена, лежащие без всякого порядка, лишают кожу присущей ей эластичности, а если рубец расположен рядом с суставом, это может привести к контрактуре - состоянию, когда кожа стянута настолько туго, что ограничивает движение.

Как фракционный лазер заново разглаживает эту текстуру?

Фракционный лазер (fractional laser - метод, при котором луч дробится на множество мельчайших точек) не обрабатывает всю поверхность кожи разом. Вместо этого он создает крошечные микроповреждения точка за точкой. Это немного похоже на то, как если бы в слежавшемся тесте сделали множество мелких проколов, чтобы снова его размять.

На месте этих намеренно созданных микроповреждений организм снова запускает процесс регенерации. Но новый коллаген теперь формируется не в спешке, как при самом ожоге, а укладывается сравнительно упорядоченно. Заодно перестраиваются и старые спутанные пучки коллагена - так неровная поверхность рубца постепенно выравнивается, а текстура становится мягче.

Лазеры делятся на два основных типа: абляционные (ablative, чаще всего CO2 и Er:YAG), которые удаляют верхний слой кожи, и неабляционные (non-ablative), которые сохраняют поверхность и воздействуют теплом только на более глубокие слои. Абляционные лазеры дают более выраженный эффект, но требуют более долгого восстановления, тогда как неабляционные восстанавливаются быстрее, но обычно требуют от 5 до 8 процедур. Выбор одного из вариантов или их сочетания зависит от толщины и расположения рубца, а также от того, сколько времени есть на восстановление.

За счет чего сосудистый лазер уменьшает покраснение?

Разглаживание текстуры и уменьшение покраснения - это разные задачи. Неровная текстура связана с расположением коллагена, а покраснение - с сосудами, скопившимися под рубцом. Поэтому для борьбы с покраснением используют отдельный лазер, нацеленный именно на сосуды.

Наиболее известный пример - импульсный лазер на красителе (pulsed dye laser, PDL, лазер, излучающий свет с длиной волны, которая хорошо поглощается гемоглобином в сосудах). Он использует свет определенной длины волны, который избирательно поглощается гемоглобином - красным пигментом крови. Поэтому, проходя сквозь кожу, свет почти не затрагивает окружающие ткани, а нагревает именно гемоглобин внутри сосудов, в результате чего эти сосуды закрываются.

Такой принцип называют селективным фототермолизом (методом, при котором тепловое воздействие направлено только на выбранную мишень). Это похоже на работу снайпера, который бьет точно в цель, не задевая ничего лишнего. Благодаря этому количество аномальных сосудов, скопившихся на поверхности рубца, снижается, и красноватый оттенок постепенно приближается к естественному цвету кожи.

Когда лучше всего начинать лечение?

Раньше лазерное лечение чаще начинали только после того, как рубец полностью заживал, а его цвет и толщина более-менее стабилизировались. Но в последнее время все больше распространяется подход раннего вмешательства: лазер начинают применять еще на ранней стадии, пока рубец продолжает краснеть и утолщаться, то есть в течение 2-6 месяцев после заживления раны.

Причина в том, что, согласно ряду наблюдений, вмешательство в период активного образования коллагена дает более легкий результат в разглаживании текстуры, чем попытка размягчить уже полностью затвердевший рубец. Правда, пока рана не закрылась полностью, сохраняется риск инфицирования, поэтому лечение начинают только после того, как поверхность кожи убедительно зажила.

Сколько процедур нужно и что стоит учитывать?

• Толщина и площадь рубца: тонкий и небольшой рубец может смягчиться за меньшее число процедур, а обширный и толстый участок содержит гораздо больше накопленного коллагена, поэтому его приходится обрабатывать за 5-8 процедур.
• Интервал между процедурами: обычно составляет 4-6 недель. Именно столько времени требуется, чтобы после лазерной стимуляции новый коллаген успел перестроиться, а если делать процедуры слишком часто, кожа просто не получит времени на восстановление.
• Общее количество сеансов: как правило, за основу берут 3-6 и более процедур. Одна процедура не в силах разом разобрать скопившийся коллаген, текстура выравнивается постепенно, понемногу с каждым сеансом.
• Тип кожи и расположение ожога: чем темнее кожа, тем сильнее тепло лазера реагирует с пигментом, что может привести к гиперпигментации, поэтому длину волны и мощность нужно подбирать особенно осторожно. Участки с высокой подвижностью, такие как кисти рук или суставы, часто начинают лечить раньше и активнее, чтобы предотвратить контрактуру.

Поскольку фракционный и сосудистый лазеры решают разные задачи, их нередко применяют совместно: один отвечает за текстуру и толщину рубца, другой - за покраснение.

На что стоит обратить внимание?

После лазера в течение 3-7 дней могут сохраняться отек и покраснение, а при использовании абляционного лазера образуется корочка, для схождения которой требуется около 7-14 дней восстановления. В этот период особенно важно тщательно защищать кожу от солнца: свежая, только регенерирующая кожа очень чувствительна к раздражению и легко реагирует пигментацией.

Кроме того, ожоговый рубец редко исчезает полностью за одну процедуру: чаще всего улучшение происходит постепенно, за 3-6 и более сеансов, рубец медленно светлеет и смягчается. Важно составлять план лечения с учетом состояния и расположения рубца, а также типа кожи, и безопаснее всего согласовывать темп процедур с врачом, у которого есть опыт лечения именно ожоговых рубцов.

References

Korean Dermatological Association, Ministry of Food and Drug Safety (MFDS), American Academy of Dermatology (AAD), and U.S. Food and Drug Administration (FDA).