Рубцы после акне: ледоруб, коробка, роллинг — почему для каждого типа нужен свой метод лечения

Даже когда акне давно прошло, на коже нередко остаются вдавленные следы. Если приглядеться, форма у них у всех разная. Один похож на узкий и глубокий прокол, будто его сделали шилом, другой напоминает плоский тазик с чёткими углами, а третий выглядит как пологая волнистая впадина.

У каждой формы своя причина. И раз внутри кожи в каждом случае происходили разные процессы, то и по-настоящему рабочее лечение для каждого типа рубца своё.

Почему рубцы от акне у всех выглядят по-разному?

Рубцы от акне образуются там, где было сильное гнойное воспаление. Чем глубже и дольше держится воспаление, тем сильнее повреждается коллаген в коже. Коллаген — это белок, который работает как опорные балки, поддерживающие кожу изнутри. При сильном воспалении организм начинает выделять много фермента MMP (matrix metalloproteinase), а его задача как раз в том, чтобы разрушать эти балки. Название сложное, а работа простая: представьте его как ножницы, которые перерезают коллагеновые опоры.

Если воспаление стихает раньше, чем организм успевает восстановить весь разрушенный коллаген, на этом месте остаётся впадина. При этом направление и глубина воспаления у каждого человека и в каждой точке кожи разные. Нагноение было узким и глубоким, растеклось широко и неглубоко, или же затронуло ткани под кожей и стянуло их, как тяж, от этого напрямую зависит форма итогового рубца. Поэтому лечение начинается не с общего подхода ко всем рубцам сразу, а с того, чтобы сначала определить их форму.

Почему рубцы делятся именно на три формы

В дерматологии атрофические рубцы от акне, те, что образуются из-за провала тканей, делят на три основных типа: ледоруб (ice pick), коробчатый (boxcar) и роллинг (rolling).

Рубец типа ледоруб появляется, когда воспаление уходит вдоль поры узко и прямо вглубь. Он похож на колодец, узкий и глубокий, часто шириной меньше 2 мм. Коробчатый рубец возникает, когда воспаление распространяется шире в стороны и равномерно разрушает коллаген до определённой глубины. Из-за этого границы получаются чёткими, угловатыми, а дно плоским, как у тазика. Роллинг-рубец связан не столько с самим воспалением, сколько с процессом заживления: между кожей и мышечной фасцией образуется фиброзная спайка, тонкий тяж соединительной ткани. Этот тяж тянет кожу вниз, из-за чего на поверхности появляется пологая волнистая неровность.

Раз пути образования у этих трёх форм разные, то и способы их устранения тоже отличаются. Рубец с узким глубоким каналом, который нужно заполнить, рубец с широкими стенками и дном, которые нужно выровнять, и рубец с тянущим тяжом, который нужно пересечь, каждый требует своего подхода.

Узкий и глубокий рубец-ледоруб: откуда он берётся?

Рубец-ледоруб выглядит именно так, как звучит его название, будто кожу проткнули острым шилом. Воспаление уходит вертикально вглубь вокруг одной поры и повреждает коллаген только в узкой и глубокой зоне вокруг этого канала. Ширина у него небольшая, зато глубина может доходить до нижних слоёв дермы, а в тяжёлых случаях почти до подкожно-жировой клетчатки.

Из-за такого строения процедуры, которые обрабатывают только поверхность, здесь малоэффективны. Даже если лазером или пилингом слегка снять верхний слой кожи, канал настолько узкий и глубокий, что воздействие просто не доходит до дна. Это как расширить горлышко узкого колодца, оставив само дно нетронутым. Поэтому для рубца-ледоруба нужен метод, который работает прямо на глубине канала и заново заполняет его именно со дна.

Почему CROSS хорошо работает при рубцах-ледорубах

CROSS (TCA CROSS) — это химическая процедура регенерации кожи, которую точечно повторяют несколько раз. На кончик зубочистки или тонкого ватного аппликатора наносят каплю трихлоруксусной кислоты (trichloroacetic acid), очень концентрированной, 90-100%, и точечно наносят её прямо на дно рубца. В отличие от обычного пилинга, который распределяют по широкой площади, здесь всё внимание сосредоточено на одной крошечной точке.

Такое точечное нанесение вызывает сильное химическое повреждение только внутри узкого канала, почти не затрагивая здоровую кожу вокруг. Пока организм восстанавливает повреждённый участок, новый коллаген постепенно заполняет канал со дна, и рубец мало-помалу становится менее глубоким. Поскольку метод точно воздействует на самую глубину узкого канала, он лучше соответствует природе рубца-ледоруба, чем лазер, который работает лишь по поверхности. Обычно процедуру повторяют от 3 до 6 раз с интервалом от 2 до 4 недель, постепенно уменьшая глубину рубца.

Чем отличается угловатый коробчатый рубец?

Если посмотреть на коробчатый рубец сверху, у него чёткие, угловатые границы. Стенки стоят почти вертикально, а дно плоское, будто в коже отпечатался маленький прямоугольный тазик. Такая форма получается потому, что воспаление распространяется в стороны шире, чем при рубце-ледорубе, и равномерно разрушает коллаген до одной и той же глубины.

По глубине коробчатые рубцы делят на поверхностные и глубокие. Поверхностные заметно улучшаются уже после процедур, которые просто выравнивают верхний слой кожи. Глубокие же требуют одновременной коррекции стенок и дна с восстановлением коллагена, поэтому к ним добавляют методы, которые воздействуют теплом или тонкими иглами на более глубокие слои кожи. Здесь нужно равномерно стимулировать широкую площадь, и в этом подход к коробчатому рубцу принципиально отличается от точечной работы с рубцом-ледорубом.

Пологий роллинг-рубец: почему нужна субцизия

У роллинг-рубца причина в корне другая, чем у двух предыдущих типов. Ледоруб и коробчатый рубец возникают из-за того, что воспаление напрямую разрушает коллаген на этом месте, а роллинг-рубец формируется уже в процессе заживления: между кожей и расположенной под ней мышечной фасцией образуется фиброзная спайка, тонкий, но прочный тяж соединительной ткани. Он постоянно тянет кожу вниз, и поэтому на поверхности появляется широкая пологая волнистая неровность.

При такой структуре процедуры, направленные только на поверхность, почти не помогают: причина ведь не на поверхности, а в тянущем тяже под ней. Поэтому здесь применяют субцизию. Это процедура, при которой под кожу вводят тупую иглу с закруглённым концом или тонкую трубку, канюлю, и напрямую пересекают спайку, которая тянет кожу вниз. Когда тяж пересечён, вдавленный участок кожи слегка приподнимается, а небольшое кровоизлияние и реакция восстановления, которые при этом возникают, стимулируют образование нового коллагена на этом месте.

Субцизия устраняет саму причину натяжения, и в этом смысле её роль при роллинг-рубцах трудно заменить другой процедурой. Правда, одним лишь пересечением спайки дело обычно не ограничивается: по имеющимся данным, после субцизии часто дополнительно проводят процедуры для восполнения объёма или выравнивания поверхности.

Как сочетать методы, если рубцы смешанного типа?

На практике на одном лице чаще встречаются сразу все три формы рубцов. Поэтому вместо одной универсальной процедуры обычно рекомендуют комбинированный подход: методы подбирают и выстраивают в определённой последовательности в зависимости от причины каждого рубца.

• Если среди рубцов есть роллинг со спайками, в первую очередь рассматривают субцизию: тянущий тяж под кожей нужно убрать до того, как выравнивать поверхность, иначе последующие процедуры не дадут полного эффекта.
• При коробчатых рубцах с чёткими стенками и дном добавляют процедуры, которые стимулируют коллаген теплом или микроиглами, только равномерная обработка широкой площади делает границы рубца более мягкими.
• Если остаются узкие глубокие рубцы-ледорубы, их отдельно обрабатывают методом CROSS: это единственный способ точечно воздействовать на самое дно узкого канала, куда другие процедуры не достают.
• Если после всего этого остаётся дефицит объёма, в конце иногда добавляют филлеры для восполнения. По имеющимся данным, результат держится стабильнее, когда сначала устранены спайки и выровнена поверхность, и только потом добавляется объём.

Новому коллагену, чтобы прижиться на новом месте, нужно от 4 недель до 6 месяцев. Поэтому не стоит судить о результате уже после одной процедуры, естественный ход лечения — это от 3 до 5 сеансов с интервалом примерно 4-8 недель между ними. И самое первое, что стоит сделать, это присмотреться к своим рубцам перед зеркалом, понять, к какой форме они ближе, и обсудить с врачом, который разбирается в этих методах, подходящую последовательность лечения.

References

Korean Dermatological Association, Ministry of Food and Drug Safety (MFDS), American Academy of Dermatology (AAD), and U.S. Food and Drug Administration (FDA).