Лечение упорной мелазмы: как стекинг сочетает лазер и препараты?

Мелазма считается едва ли не самым упрямым из пигментных нарушений. Многие проходят лазерный тонинг по 3 до 6 месяцев, и пятна то бледнеют, то снова темнеют. Поэтому сейчас всё чаще говорят не об одном аппарате, а о стекинге (stacking) — последовательном сочетании нескольких разных по механизму методов лечения.

Почему мелазму так трудно убрать одним способом? И правда ли комбинация методов даёт другой результат? Разберём по порядку, почему мелазма возвращается, в чём логика стекинга и на что обратить внимание.

Почему мелазма постоянно возвращается?

В коже повсюду разбросаны меланоциты — маленькие «фабрики», которые вырабатывают пигмент. От ультрафиолета или тепла они начинают работать активнее. При мелазме эти клетки изначально настроены слишком чувствительно, поэтому запускаются даже от слабого раздражителя.

На этом проблема не заканчивается. В очагах мелазмы базальная мембрана, тонкая перегородка между эпидермисом и дермой, во многих местах ослаблена. Через такие бреши пигмент из эпидермиса просачивается вниз, в дерму. Осевший в дерме меланин уже не слущивается с поверхности кожи, а остаётся на месте, поэтому лечение действует медленно, а рецидивы случаются часто. Это похоже на пятно от краски: если она осталась на поверхности бумаги, её легко стереть, а если пропитала бумагу насквозь, оттереть почти невозможно. Именно поэтому мелазма ощущается более медленной и цепкой, чем другие виды пигментации.

Почему при повторном тонинге наступает плато?

Лазерный тонинг (low-fluence Q-switched laser, аппарат, который работает на низкой мощности и подаёт энергию за 5 до 10 и более сеансов с интервалом 1 до 2 недель) хорошо справляется с меланином в эпидермисе. Поскольку энергия каждый раз подаётся небольшими порциями, а не одним сильным импульсом, побочных эффектов при нём немного.

Но, как уже говорилось, часть пигмента при мелазме успела уйти в дерму, а рядом с ним нередко есть и сосудистая проблема. Тонинг хорошо справляется с эпидермальным пигментом, но почти не достаёт до пигмента в дерме и до сосудов. Поэтому при долгом применении одного тонинга рано или поздно наступает плато, дальше которого пятна светлеть перестают. Первые 5 до 6 сеансов пигмент заметно бледнеет, а дальше, сколько ни повторяй процедуру, результат остаётся прежним. Пигмент, осевший в дерме, и сосудистая составляющая так и остаются там, куда тонинг просто не дотягивается.

Как стекинг накладывает методы друг на друга?

При мелазме одновременно переплетены сразу несколько проблем: пигмент в эпидермисе, пигмент в дерме, сосуды и гиперчувствительные меланоциты. Одним ключом столько разных замков не открыть.

Стекинг выстраивает для каждой из этих проблем свой аппарат в нужном порядке. Например: низкоэнергетический тонинг убирает пигмент из эпидермиса, лазер, нацеленный на сосуды, снимает покраснение и сосудистый компонент, а сверху добавляют отбеливающие средства для наружного применения или препараты внутрь. Каждый метод берёт на себя свою часть задачи.

Не все аппараты используют в один и тот же день, чаще акцент в разных сеансах смещается. В один визит больше внимания уделяют пигменту, в другой, сосудам, подстраивая ритм под текущее состояние кожи. Если пигмент выглядит особенно тёмным, увеличивают долю пигментного лазера, а если лицо выглядит покрасневшим, больше внимания уделяют сосудистому лазеру. Такое распределение снижает общую нагрузку на кожу за один визит и оставляет время на восстановление.

Зачем при мелазме лечить сосуды?

Если присмотреться к очагу мелазмы, в нём почти всегда обнаруживается гораздо больше мелких сосудов, чем в здоровой коже. Дело не только в покраснении: сигнальные вещества, которые эти сосуды доставляют, постоянно подталкивают расположенные рядом меланоциты вырабатывать больше пигмента.

Иначе говоря, сосуды работают как канал доставки сырья и «инструкций» к пигментной фабрике. Поэтому если убрать только пигмент, а сосуды оставить как есть, со временем сигнал снова начнёт поступать, и мелазма легко вернётся. Именно ради того, чтобы сузить этот канал, в стекинг добавляют сосудистый лазер (pulsed dye laser, лазер, который реагирует на гемоглобин в крови) или IPL (intense pulsed light, аппарат, который излучает свет смешанного спектра). Кстати, то же объяснение стоит за тем, что после бани или острой пищи, когда щёки горят, пигмент на короткое время кажется темнее, сосуды расширяются, и сигнал к меланоцитам усиливается.

Роль наружных и пероральных препаратов

Если лазер разрушает уже готовый пигмент, то средства для наружного и внутреннего применения действуют на сам процесс его выработки. Hydroquinone, отбеливающий компонент, подавляющий фермент, участвующий в синтезе меланина, замедляет саму «производственную линию» пигментной фабрики.

Tranexamic acid, вещество, снижающее сосудистые и воспалительные сигналы, помогающие пигменту вырабатываться, работает как раз с тем сосудистым сигналом, о котором шла речь выше. Его нередко назначают одновременно в форме для приёма внутрь и наружно. Пока лазер убирает уже видимый пигмент, препараты в фоновом режиме тормозят выработку нового. Проще говоря: лазер разбирает уже накопленный «склад», а препараты замедляют саму скорость «производства».

Темнеет ли мелазма, если бить лазером сильнее?

Здесь начинается самая важная часть. Меланоциты при мелазме и без того чувствительны, а если лазер слишком мощный или сеансы слишком частые, само тепло начинает работать как раздражитель. Кожа воспринимает это как травму и запускает воспалительную реакцию.

Воспаление, в свою очередь, само по себе служит сильным сигналом для меланоцитов выработать больше пигмента. Поэтому слишком агрессивное лечение мелазмы может дать обратный эффект и оставить после себя новую поствоспалительную гиперпигментацию (PIH, post-inflammatory hyperpigmentation, пигментация, остающаяся после воспаления). Именно поэтому в стекинге не стремятся выжимать максимум из каждого отдельного аппарата: наоборот, мощность каждого метода снижают, распределяют роли между ними и так контролируют общую нагрузку. Например, если провести сильный лазер сразу после того, как кожа слегка обгорела на солнце в отпуске, пигмент может не посветлеть, а стать ещё темнее. Поэтому сразу после активного солнечного воздействия процедуру лучше не проводить, а планировать следующий сеанс, когда кожа полностью успокоится.

Какие интервалы и сколько процедур?

• Интервал между процедурами: обычно выдерживают паузу 4 до 6 недель. Раздражённой лазером коже и новому пигменту нужно именно столько времени, чтобы прийти в стабильное состояние, а слишком частые сеансы накапливают раздражение и дают обратный эффект.
• Общее число сеансов: чаще всего планируют долгую программу из 5 до 10 и более процедур. Раз пигмент затрагивает и эпидермис, и дерму, да ещё и переплетён с сосудистым компонентом, лечение идёт не за один-два визита, а постепенно, слой за слоем.
• Поддерживающий уход: даже после того как пятна посветлели, часто продолжают солнцезащиту и поддерживающие процедуры низкой интенсивности. Однажды ставшие чувствительными меланоциты полностью «не успокаиваются», и при новом накоплении раздражителей пигментация легко возвращается.

Летом, когда ультрафиолет особенно активен, пигмент легче раздражается заново, поэтому в этот период интервал между сеансами лучше немного увеличить или усилить поддерживающее лечение. Зимой же, наоборот, при слабом солнце интервал иногда можно сократить и действовать активнее.

Что проверить перед началом

У разных людей пигмент по-разному распределён: у кого-то он сосредоточен в основном в эпидермисе, у кого-то заметно спускается в дерму. Поэтому перед началом стекинга полезно сначала определить, на каком уровне находится пигмент, с помощью лампы Вуда или фотографии кожи. Например, если пигмент сосредоточен только в эпидермисе, можно сделать акцент на лазере, а если он глубоко залегает в дерме, план меняется: больше внимания уделяют препаратам, а лазер применяют аккуратно, на низкой мощности.

Кроме того, поскольку стекинг предполагает последовательное сочетание нескольких методов, важно, чтобы весь план от начала до конца вёл один врач, который следит за динамикой и корректирует интенсивность. Если в середине курса пигмент вдруг темнеет или усиливается покраснение, это может быть сигналом избыточного раздражения, поэтому перед следующим сеансом обязательно нужно оценить состояние кожи.

Мелазма ближе к понятию управления, чем к понятию полного излечения. Поэтому даже после того как стекинг заметно осветлил пигмент, самым реалистичным способом отсрочить рецидив считается постоянная солнцезащита в сочетании с поддерживающим уходом низкой интенсивности.

References

Korean Dermatological Association, Ministry of Food and Drug Safety (MFDS), American Academy of Dermatology (AAD), and U.S. Food and Drug Administration (FDA).