Почему выбор лазерной терапии пигментации зависит от глубины залегания пигмента в эпидермисе или дерме

Смотришь в зеркало и вдруг замечаешь коричневое пятно, которое обычно называют мелазмой или пигментным пятном. Но даже если цвет одинаковый, внутри кожи эти пятна могут находиться на совершенно разной глубине. Один пигмент лежит прямо под поверхностью, другой скрыт гораздо глубже. И именно эта разница в глубине сильнее всего влияет на то, сработает лечение или нет. Поэтому в клинике при диагностике пигментации смотрят не только на цвет и размер, но и проверяют, в каком слое, эпидермисе или дерме, пигмента больше. Если снаружи пятна выглядят похоже, а внутреннее устройство разное, то и подход должен быть разным.

В каком слое кожи возникает пигментация, в эпидермисе или в дерме?

Кожа состоит из двух основных слоев. Снаружи эпидермис, под ним дерма. Эпидермис можно представить как обои, а дерму как стену за ними. Если пятно на обоях, достаточно протереть поверхность или переклеить обои. Но если пятно просочилось в трубы внутри стены, одной переклейкой обоев проблему не решить.

С пигментом похожая история. При частом воздействии ультрафиолета или повторяющемся воспалении меланоциты (клетки, отвечающие за цвет кожи) в эпидермисе начинают производить меланин в избытке. Если этот пигмент остается только в эпидермисе, говорят об эпидермальной пигментации. Если со временем он просачивается в дерму, это уже дермальная пигментация. Мелазма, старческие пятна, веснушки и поствоспалительная гиперпигментация внешне похожи, но на деле различаются тем, в каком из этих двух слоев пигмента больше.

Почему эпидермальный пигмент быстрее реагирует на лечение

Эпидермис самый тонкий слой кожи, находится ближе всего к поверхности. Поэтому пигмент внутри него расположен близко к поверхности, а цикл обновления клеток (роговой турновер) короткий. Обычно клетки эпидермиса обновляются примерно за 4 недели, так что иногда достаточно просто снизить раздражение, которое провоцирует выработку пигмента, и пятно само становится светлее.

С точки зрения лечения эпидермальный пигмент тоже в выигрышном положении. Отбеливающие компоненты, такие как гидрохинон или транексамовая кислота, подавляют сам процесс выработки пигмента меланоцитами, и поскольку путь проникновения в эпидермис короткий, эффект проявляется относительно быстро. С лазером похожая логика. Пигменту в эпидермисе достаточно неглубокого проникновения луча, чтобы разрушиться, поэтому даже сравнительно мягкие настройки дают хороший результат.

Почему дермальный пигмент лечить сложнее

Дерма гораздо толще эпидермиса, и в ней плотно переплетены сосуды, нервы и коллагеновые волокна. Когда пигмент проникает так глубоко, ситуация меняется. Пигмент в дерме чаще всего образован не напрямую меланоцитами, а появляется, когда макрофаги (клетки-уборщики организма) поглощают меланин, стекший из эпидермиса, и подолгу удерживают его внутри себя.

Проблема в том, что эти макрофаги не обновляются так быстро, как клетки эпидермиса. Однажды закрепившись, они могут оставаться на месте месяцами и даже годами. Поэтому естественное осветление дермального пигмента идет намного медленнее, а отбеливающие средства для наружного применения с трудом достигают дермы в достаточной концентрации, из-за чего их эффект ограничен. Это как с пятном внутри стены: сколько поверхность ни отмывай, само пятно за стеной не исчезнет.

Какие методы лечения работают для эпидермального пигмента

Для эпидермальной пигментации в первую очередь рассматривают методы, действующие ближе к поверхности. Это местные отбеливающие средства, пилинги, ускоряющие обновление рогового слоя, и тонирующие лазеры с неглубоким проникновением.

• Местные отбеливающие средства: такие компоненты, как гидрохинон, транексамовая кислота и ниацинамид, снижают сигнал к выработке пигмента в меланоцитах. Поскольку достаточно воздействия на эпидермис, короткий путь проникновения не мешает эффекту.
• Пилинги: тонко удаляют роговой слой и искусственно ускоряют обновление эпидермиса. Принцип в том, чтобы старые роговые клетки с пигментом быстрее отшелушивались.
• Низкоэнергетический тонирующий лазер: воздействует небольшими дозами энергии за несколько процедур, постепенно разрушая меланин в эпидермисе. Вместо одного сильного прижигания энергия распределяется на несколько сеансов, что хорошо подходит именно для пигмента, ограниченного эпидермисом.

Какие методы лечения работают для дермального пигмента

До дермального пигмента поверхностное лечение почти не доходит, поэтому используют лазеры с более глубоким проникновением луча или те, что прицельно бьют по частицам пигмента. Чаще всего это лазеры формата Q-switched или пикосекундные лазеры. Такой лазер за очень короткое время концентрирует высокую энергию на частицах пигмента, разрушая только пигмент и не давая тепловому повреждению распространиться на окружающие ткани.

Когда пигмент раздроблен на мелкие фрагменты, иммунные клетки организма постепенно их убирают. Макрофаги вновь поглощают эти обломки и выводят их через лимфатическую систему, поэтому видимый результат при дермальном пигменте часто проявляется дольше, чем при эпидермальном. К тому же в дерме много сосудов и нервов, она чувствительна к раздражению, и при неправильных настройках лазера может даже возникнуть новая воспалительная пигментация внутри дермы. Поэтому выбор длины волны и мощности здесь требует особой осторожности.

Как определить глубину пигмента перед лечением

Даже одинаковое на вид коричневое пятно бывает эпидермальным, дермальным или смешанного типа, и на глаз точно это определить сложно. Поэтому в клинике часто пользуются лампой Вуда (специальным осмотром с ультрафиолетовым светом) или дерматоскопом, чтобы оценить глубину по границам и оттенку пигмента.

• Эпидермальный тип: границы обычно четкие, а под лампой Вуда цвет становится заметно ярче. Это связано с тем, что пигмент сосредоточен в поверхностном слое и разница в отражении света выражена сильно.
• Дермальный тип: границы размыты, и под лампой Вуда разница в цвете почти не заметна. Пигмент расположен глубоко, поэтому свет не успевает достаточно отразиться обратно.
• Смешанный тип: сочетает признаки обоих типов, и на практике этот вариант встречается довольно часто.

Что легко упустить при планировании лечения

Одно из частых заблуждений в лечении пигментации, это сначала попробовать на дермальном пигменте интенсивные методы, рассчитанные на эпидермис, а менять подход только если не сработало. Но дерма чувствительна к раздражению, и повторное неподходящее воздействие может спровоцировать новую пигментацию. Поэтому подбирать метод сразу с учетом глубины выгоднее в долгосрочной перспективе.

Еще один момент касается ожиданий по скорости. Эпидермальный пигмент иногда меняется уже за несколько недель, а дермальный пигмент по своей природе выводится дольше, и осветление обычно происходит постепенно, за несколько сеансов. Если в процессе кажется, что эффект медленный, стоит помнить, что для дермального пигмента такой темп в порядке вещей, и тогда наблюдать за лечением становится спокойнее.

Защита от солнца важна одинаково и при эпидермальном, и при дермальном типе. Ультрафиолет главная причина, из-за которой меланоциты снова активируются и вырабатывают новый пигмент, поэтому чтобы осветленный после лечения тон сохранился, за ним должен идти постоянный уход. Ежедневное нанесение солнцезащитного средства не устраняет уже образовавшийся пигмент, но снижает сигнал к тому, чтобы меланоциты производили его заново. Поэтому лечение и защиту от солнца лучше не разделять, а вести как единый процесс, тогда результат держится дольше.

Также у одного и того же человека глубина пигмента может отличаться в зависимости от участка лица. В зонах, которые долго получают ультрафиолет, например вокруг скул, пигмент чаще проникает и в дерму, а на менее открытых участках обычно остается только в эпидермисе. Поэтому даже в пределах одного лица разным зонам иногда нужны разные настройки лечения, и определить это можно только после проверки глубины пигмента.

References

Korean Dermatological Association, American Academy of Dermatology (AAD), and Ministry of Food and Drug Safety (MFDS).