Маунджаро и Вегови: чем они отличаются, как уколы ГПП-1 подавляют аппетит и что происходит после отмены

Когда на приёме заходит разговор о лишнем весе, два названия всплывают чаще других: Маунджаро и Вегови. Ещё несколько лет назад ожирение считали почти исключительно вопросом силы воли. Но появились инъекционные препараты, которые напрямую влияют на гормоны, отвечающие за аппетит, и эта картина быстро меняется. Результаты клинических испытаний оказались настолько заметными, что интерес к препаратам растёт и у пациентов, и у врачей. Многие уже слышали от знакомых, что «укол помог похудеть». А вот как именно работает этот механизм, чем один препарат отличается от другого и что происходит после отмены — здесь у большинства полная неясность. Чем сильнее препарат, тем важнее разобраться в нём до начала лечения. С этого я и начинаю разговор с каждым пациентом: что эти средства делают в организме, а чего не делают.

Что это за препараты

На графике выше показана средняя потеря веса для трёх препаратов класса ГПП-1: лираглутид — около 8%, семаглутид — около 14,9%, тирзепатид — около 20,9%. Закономерность видна сразу: чем на большее число гормональных рецепторов действует препарат, тем сильнее снижение веса. Сразу оговорюсь: данные взяты из разных клинических испытаний, которые проводились в разных условиях. Это не прямое сравнение «лоб в лоб».

И Маунджаро, и Вегови относятся к инкретиномиметикам: они имитируют действие гормона ГПП-1 (глюкагоноподобного пептида-1), который вырабатывается в кишечнике в ответ на еду. ГПП-1 стимулирует секрецию инсулина, снижает уровень глюкозы в крови и подаёт мозгу сигнал насыщения — своего рода встроенный переключатель «хватит есть». Действующее вещество Вегови, семаглутид, воспроизводит этот механизм. Отличие от собственного гормона в том, что натуральный ГПП-1 распадается в крови за считанные минуты, а семаглутид за счёт изменённой молекулы сохраняет активность около недели. Сначала препарат создавали для лечения сахарного диабета 2 типа, но выраженное снижение веса вывело его на рынок и как средство от ожирения. В России семаглутид долго был известен прежде всего как Оземпик — в диабетической дозировке, которую нередко применяли off-label для похудения.

Маунджаро идёт дальше. Его действующее вещество, тирзепатид, активирует сразу рецепторы двух инкретиновых гормонов — ГПП-1 и ГИП (глюкозозависимого инсулинотропного полипептида). Поэтому его называют двойным агонистом: два переключателя насыщения вместо одного. Роль ГИП в снижении веса пока изучается, но совместная стимуляция обоих рецепторов сильнее подавляет аппетит и заметнее улучшает обмен веществ.

Тут важно сразу всё расставить по местам. Эти препараты не «сжигают жир» и не «растворяют» лишние килограммы. Они меняют пищевое поведение: снижают аппетит и чувство голода. Действуют не на жировую ткань, а на головной мозг и желудочно-кишечный тракт. Если рассчитывать, что «укол сделал — дальше само», и не менять пищевые привычки, эффект будет заметно слабее, а после отмены вес почти наверняка вернётся. Та разница в результатах между препаратами, которую видно на графике, объясняется как раз разной силой воздействия на аппетит.

Как именно уходит вес

Главный механизм — подавление аппетита. Но это совсем не то же самое, что «терпеть и не есть». Препарат действует на центры насыщения в головном мозге: голод ощущается заметно слабее, а небольшая порция насыщает быстрее обычного. Человек, который раньше машинально доедал тарелку до конца, начинает останавливаться на полпути — не потому что «держится», а потому что просто больше не хочется. Самое изматывающее в любой диете — постоянная борьба с голодом — переносится куда легче.

Добавьте сюда замедленное опорожнение желудка. Пища дольше задерживается в желудке, сытость держится дольше, а желание перекусить между приёмами пищи возникает реже. Грубо говоря, бак, который раньше опорожнялся за час, теперь расходует содержимое за два-три. У этого есть и обратная сторона: в начале лечения бывают тошнота и тяжесть в желудке. Меньшие порции и отказ от жирного обычно делают этот период гораздо терпимее.

Частый вопрос: «А можно ли худеть без нагрузок?» Да, препарат уменьшает потребление калорий. Но при снижении веса вместе с жиром теряется и мышца. Чтобы уходил именно жир, а не мышцы, нужны достаточное количество белка в рационе и силовые тренировки. Заодно это снижает риск быстро набрать вес обратно после отмены.

Первое, что замечают пациенты, — не цифры на весах, а перемену в аппетите. «Стала меньше думать о еде», «быстро наедаюсь» — это я слышу постоянно. Снижение веса приходит позже, как следствие. И наоборот: отменили препарат — вернулся аппетит, а за ним и вес. Об этом и второй график. Те, кто продолжал лечение, в среднем потеряли ещё 7,9% веса, а у тех, кто бросил, вес в среднем вернулся на 6,9%. Два столбца смотрят в разные стороны и наглядно показывают: как только пропадает эффект подавления аппетита, значительная часть сброшенного возвращается. Поэтому о таком лечении я всегда говорю как о долгой истории — к этому мы ещё вернёмся.

Что показали клинические испытания

Перейдём к конкретным цифрам. На графике: семаглутид 2,4 мг — снижение веса около 14,9%; тирзепатид 5 мг — около 15%, 10 мг — около 19,5%, 15 мг — около 20,9%. Тенденция понятна: чем выше доза тирзепатида, тем сильнее результат.

Главное исследование по Вегови — STEP 1. Взрослым с ожирением вводили семаглутид 2,4 мг раз в неделю в течение 68 недель. Средняя потеря веса — около 14,9%. Для человека весом 100 кг это порядка 15 кг. В группе сравнения, где люди только соблюдали диету и двигались, вес снизился в среднем на 2,4% — разница очевидна. Но 14,9% — это среднее. Отклик на препарат у разных людей очень разный: кто-то худеет заметно быстрее, кто-то медленнее. Поэтому обещать себе «минус 15 кг» ещё до начала лечения не стоит. Разумнее попробовать несколько месяцев и посмотреть, как отвечает именно ваш организм.

По Маунджаро главным стало исследование SURMOUNT-1. Тирзепатид вводили раз в неделю в течение 72 недель. Результат зависел от дозы: 5 мг — около 15%, 10 мг — около 19,5%, 15 мг — около 20,9%. Зависимость «доза — эффект» прослеживается чётко.

И здесь принципиальная оговорка. Эти цифры получены в разных испытаниях — с разными условиями, участниками и схемами наблюдения. Это не сравнение двух препаратов в рамках одного исследования. Сказать, что «Маунджаро ровно на столько-то процентов сильнее Вегови», было бы неверно. Вывод проще: оба препарата дают значимое снижение веса, а на высоких дозах тирзепатида эффект выраженнее.

Чем отличаются два препарата

Главная разница — в числе задействованных рецепторов. Вегови (семаглутид) действует только на рецепторы ГПП-1. Маунджаро (тирзепатид) активирует сразу ГПП-1 и ГИП. Этим двойным механизмом и объясняется более выраженная потеря веса в испытаниях тирзепатида. Правда, и плата за более сильный эффект соответствующая: заметнее меняется аппетит и сильнее побочные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта в начале лечения.

Схема введения у обоих препаратов одинаковая: подкожная инъекция раз в неделю — в живот или наружную поверхность бедра. Не каждый день, а раз в неделю — это удобно, и со шприц-ручкой большинство пациентов спокойно справляются сами. Начинают с минимальной дозы и постепенно повышают её примерно раз в четыре недели. Такое титрование сводит к минимуму желудочно-кишечные побочные эффекты. Поспешишь с повышением — и тошнота усилится настолько, что многим приходится бросать лечение. Медленный набор дозы кажется черепашьим, но в итоге уводит гораздо дальше.

Пара слов о названиях, которые легко перепутать. Торговое название и международное непатентованное наименование (МНН) — разные вещи. Маунджаро — торговое название, МНН — тирзепатид. Вегови — торговое название, МНН — семаглутид. При этом семаглутид продаётся под несколькими торговыми названиями: Оземпик — для лечения диабета 2 типа, Вегови — для лечения ожирения; дозировки и показания у них разные. Саксенда — это лираглутид, тоже агонист ГПП-1, но колется ежедневно, и этим принципиально отличается от двух предыдущих. Запутаться тут и правда несложно.

Побочные эффекты и важные предостережения

Чаще всего побочные эффекты идут со стороны желудочно-кишечного тракта. На графике: у принимавших семаглутид 2,4 мг тошнота была у 43,9%, понос — у 29,7%, рвота — у 24,5%. Тошнота донимала почти каждого второго — это самый частый симптом, с которым придётся считаться в начале лечения. Тошнота, рвота, понос, запор — всё это прямое следствие замедленного опорожнения желудка. Неприятно, но по-своему показательно: значит, препарат работает. Обычно симптомы сильнее всего сразу после старта или после очередного повышения дозы, а потом понемногу стихают, когда организм привыкает. Ради этого дозу и поднимают медленно, маленькими шагами.

Есть и абсолютные противопоказания, которыми нельзя пренебрегать. Медуллярный рак щитовидной железы у самого пациента или в семье, а также синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа (МЭН2) — жёсткий запрет для обоих препаратов. В опытах на животных нашли связь с опухолями щитовидной железы, и оба препарата несут соответствующее предупреждение в инструкции. Отдельно стоит сказать про панкреатит в анамнезе, болезни желчевыводящих путей, беременность или её планирование — всё это перед началом лечения нужно обязательно обсудить с врачом. Поэтому покупать и применять эти препараты самостоятельно, без консультации, по-настоящему рискованно. Тщательно собрать анамнез — обязательный шаг перед любым решением о лечении.

И последнее — то самое важное, о чём чаще всего забывают. После отмены вес, как правило, возвращается, и заметно. Стоит исчезнуть эффекту, подавляющему аппетит, и человек снова начинает есть как раньше. Поэтому это не курс на месяц-другой с последующей отменой. Это терапия вдолгую, и сочетать её нужно с переменой пищевых привычек и регулярным движением. Препарат — не финиш, а лишь один из инструментов в общем подходе.

Ситуация в России

В России оба препарата на виду и у пациентов, и у врачей. Семаглутид давно известен как Оземпик — в дозировке для лечения диабета 2 типа; его нередко применяли и применяют off-label для снижения веса. Вегови в дозировке 2,4 мг, зарегистрированный именно для лечения ожирения, появился позже. Тирзепатид (Маунджаро) тоже постепенно входит в практику эндокринологов и тех, кто занимается ожирением. При этом с доступностью всё непросто: из-за глобального ажиотажного спроса начались перебои с поставками, которые задели и Россию. Что есть в аптеках прямо сейчас и как получить рецепт, лучше всего уточнять у лечащего врача или в клинике.

Все эти препараты рецептурные и не входят в ОМС, так что лечение выходит дорогим. Месячный курс может стоить десятки тысяч рублей, а поскольку терапия долгая, в сумме набегает прилично. Соблазн заказать препарат через интернет или привезти из-за границы понятен, но риски тут вполне реальные. Если нарушены условия хранения и перевозки, препарат может испортиться. А подходит ли средство конкретному человеку, в какой дозе его назначать, что делать при побочных эффектах — всё это решается под наблюдением врача, а не в одиночку.

И напоследок. Маунджаро и Вегови — инструменты действительно мощные. Но подходят они не всем и не в любой ситуации. Прежде чем начинать, нужно оценить исходный вес и индекс массы тела, сопутствующие болезни, противопоказания и готовность лечиться долго. Применять эти препараты при нормальном ИМТ ради одной эстетики — затея сомнительная. Если есть вопросы, начните с очного приёма у врача — ещё до того, как искать, где достать препарат.