黑斑與斑點色素卡在表皮還是真皮,決定雷射治療方式為何不同

照鏡子時突然發現一塊咖啡色斑,通常就是大家說的黑斑或斑點。不過就算顏色看起來一樣,藏在皮膚裡的位置可能完全不同。有些色素就在皮膚表面下方不遠處,有些則躲在更深的層次。而這個深淺差異,正是決定哪種治療有效、哪種治療效果有限的最大變數。所以在診間評估色素問題時,不會只看顏色和大小,還會一併確認色素主要集中在表皮還是真皮。外觀看起來相似,內裡的狀況不一樣,處理方式當然也要跟著調整。

色素沉澱究竟長在表皮還是真皮?

皮膚大致分成兩層,外側是表皮,下方是真皮。可以把表皮想成壁紙,真皮想成壁紙後面的牆體結構。壁紙上沾到污漬,擦一擦或換掉壁紙就能解決;但如果污漬已經滲進牆壁裡的管線,光換壁紙是處理不了的。

色素的道理也一樣。長期曬太陽或反覆發炎,會讓表皮裡的黑色素細胞(製造膚色的細胞)過度製造黑色素。如果色素只停留在表皮,就是表皮型色素沉澱;隨著時間往下滲入真皮,就變成真皮型色素沉澱。黑斑、老人斑、雀斑、發炎後色素沉澱這些問題,外觀雖然相似,實際上主要集中在哪一層並不相同。

表皮色素為什麼治療反應比較快?

表皮是皮膚最淺的一層,厚度很薄。所以躲在表皮裡的色素離皮膚表面近,而且細胞新生、脫落的循環週期(角質代謝)也短。表皮細胞大約每4週左右就會換新一輪,所以只要減少刺激色素生成的因素,有些狀況會自然變淡。

治療上表皮色素也比較佔優勢。hydroquinone、tranexamic acid這類美白成分,是抑制黑色素細胞生成色素的過程本身,而表皮所需的滲透距離短,效果通常比較快顯現。雷射也是同樣道理,停留在表皮的色素,只要波長打到淺層就能有效破壞,所以用相對溫和的設定就能有不錯的反應。

真皮色素為什麼比較棘手?

真皮比表皮厚上許多,而且血管、神經、膠原組織緊密交織在一起。色素一旦進到這裡,狀況就不同了。真皮裡的色素大多不是黑色素細胞直接製造的,而是從表皮滲下來的黑色素被巨噬細胞(身體裡的清潔細胞)吞噬後,長期滯留在裡面。

問題在於巨噬細胞不像表皮那樣快速更新。一旦定居下來,可能維持數個月甚至數年都不會消失。所以真皮色素自然消退的速度比表皮色素慢得多,而擦的美白成分也很難以足夠濃度滲透到真皮,效果因此受限。就跟只清潔表面卻擦不掉牆壁內部污漬,是同一個道理。

表皮色素會用哪些治療原理?

表皮型色素沉澱優先考慮作用在表層附近的方法,常見的有局部美白劑、幫助角質代謝的煥膚,以及波長較淺的淨膚雷射。

• 局部美白劑:hydroquinone、tranexamic acid、niacinamide這類成分能降低黑色素細胞的產色訊號。因為只需要作用在表皮就夠了,滲透距離短也能期待效果。
• 煥膚:把角質層薄薄剝除,強制加快表皮的代謝速度。原理是幫助帶著色素的老舊角質細胞更快脫落。
• 低能量淨膚雷射:用較低能量分多次照射,讓表皮黑色素逐漸被打散。不是一次性強力擊碎,而是分成多個療程慢慢處理,適合用來對付侷限在表皮的色素。

真皮色素會用哪些治療原理?

真皮色素單靠表面治療很難碰到,所以會用能穿透更深的波長,或是直接鎖定色素粒子的雷射。代表性的有Q-switched模式,或是以皮秒為單位發射能量的雷射。這類雷射能在極短時間內把強大能量集中在色素顆粒上,不讓熱傷害擴散到周圍組織,同時把色素打得更細碎。

色素被打碎之後,身體的免疫細胞會慢慢清運這些碎片。過程是巨噬細胞再次吞噬碎裂的色素、經淋巴系統排出,所以比起表皮色素,真皮色素往往要花更長時間才看得出效果。此外真皮血管神經密集,對刺激比較敏感,萬一設定不當給予刺激,反而可能在真皮裡引發新的發炎性色素沉澱,因此波長與能量的選擇要更謹慎。

治療前要怎麼判斷深度?

同樣是咖啡色斑點,究竟屬於表皮型、真皮型,還是兩層混合的混合型,單靠肉眼很難準確判斷。所以臨床上常用伍氏燈(利用紫外線的特殊燈光檢查)或皮膚放大鏡觀察色素的邊界和色調,來推估深度。

• 表皮型:邊界通常比較清楚,在伍氏燈下顏色會更明顯地凸顯出來。因為色素集中在淺層,光線反射的差異會比較大。
• 真皮型:邊界比較模糊,照伍氏燈時顏色差異也不太明顯。因為色素位置較深,光線沒辦法充分反射回來。
• 混合型:兩種特徵會同時出現,而且在實際臨床上這種混合型其實相當常見。

制定治療計畫時容易忽略什麼?

色素治療常見的一個誤解,是遇到真皮色素也先用表皮的方法強攻,不行再換。但真皮是對刺激敏感的層次,如果用不合適的方式反覆刺激,反而可能誘發新的色素沉澱。所以從一開始就選對符合深度的方法,長遠來看才更有利。

另一個容易被忽略的是對治療速度的期待。表皮色素可能幾週內就看得出變化,但真皮色素本來就需要較長時間代謝,通常要經過多次療程才會慢慢變淡。過程中如果覺得效果太慢,只要理解真皮色素本來就是這個節奏在推進,追蹤治療過程會安心許多。

防曬不管是表皮型還是真皮型都同樣重要。紫外線是刺激黑色素細胞重新製造新色素的最大原因,治療後淡化的色素要維持住,後續的保養必須同步跟上。每天補擦防曬乳雖然沒辦法消除已經形成的色素,但能減少黑色素細胞再次製造色素的訊號。所以與其把治療和防曬分開看,合併成一套流程來管理,結果才能維持得更久。

另外即使是同一個人,臉上不同部位的色素深度也可能不一樣。像顴骨附近這種長期曝曬的部位,色素滲入真皮的情況比較常見;相對曝曬較少的部位,大多只停留在表皮。所以同一張臉上,不同區域有時需要不同的治療設定,而這也要先確認色素深度才能判斷。

References

Korean Dermatological Association, American Academy of Dermatology (AAD), and Ministry of Food and Drug Safety (MFDS).