头皮脂溢性皮炎治疗方法，从元凶马拉色菌到药用洗发水与防复发管理，该先用什么？

如果洗完头没几天，头皮又开始起皮屑、发红、发痒，很可能就是脂溢性头皮炎。用去屑产品短暂好转、之后又反复发作，很容易让人心累。因为脂溢性头皮炎不是一次就能治好的病，而是好转之后还需要靠日常管理来压住复发的病。

先说清楚已经确认的元凶菌，再讲该先用什么、效果不好时该加什么，以及现在流行的头皮再生项目是否真的有用，把经真实论文验证过的治疗方法按证据强弱依次排列。排序不是按流行程度或价格，而是按研究证据来定的，证据不够扎实的治疗也会如实标注。每种治疗的效果都配上了真实研究数据和图表。

脂溢性头皮炎为什么总是反复发作？

脂溢性头皮炎的起因，是头皮上原本就存在的马拉色菌（Malassezia）数量增多。这种真菌分解皮脂后会生成具有刺激性的脂肪酸，对这些脂肪酸敏感的人，头皮就会出现炎症反应，随之出现头皮屑、发红、脱屑、瘙痒、出油等症状。

需要注意的是，这并不是单纯的真菌感染。它是马拉色菌、皮脂分泌、个人易感性三者叠加造成的问题，所以病因不会彻底消失，因为头皮上一直都有真菌存在，皮脂也会持续分泌。所以脂溢性头皮炎容易变成慢性，也容易反复发作。

马拉色菌本来就是每个人头皮上都存在的正常真菌，问题出在它过度繁殖、把皮脂转化为刺激性脂肪酸的时候。显微镜下能看到成群的、又小又圆的真菌细胞，这就是脂溢性头皮炎已经确认的元凶菌。所以治疗的一大方向，就是用抗真菌药来减少这种真菌。

由此也就确定了治疗的方向。一开始集中控制固然重要，但好转之后压住复发的管理，同样占了治疗的一半。实际上后面要讲到的这些治疗方法，大多也是前期集中使用，之后再以较低强度维持。压力、干燥寒冷的天气、睡眠不足、饮酒都是已知的加重因素，配合生活管理会更好。理解了这个特点，也就能明白为什么维持疗法会被反复强调。

第一位，为什么药用抗真菌洗发水是基本款？

证据最扎实的一线治疗，是含有抗真菌成分的药用洗发水，因为它能直接减少作为病因的马拉色菌。代表成分是酮康唑（ketoconazole）2%和环吡酮胺（ciclopirox）。

效果得到了多项研究的支持。一项使用酮康唑2%洗发水的研究显示，头皮病变改善或消失的比例为89%，远高于安慰剂组的44%。汇总多项研究的分析也显示，酮康唑将治疗失败的风险比安慰剂降低了约30%，效果和外用类固醇相近，但副作用更少。环吡酮胺洗发水在使用4周后，改善或消失的比例为93%，也大幅领先安慰剂组的41%。

含吡硫鎓锌（zinc pyrithione）或硫化硒（selenium sulfide）的洗发水也很常用，虽然有效，但研究证据的强度比酮康唑和环吡酮胺低一个等级。使用方法也很关键，洗发水要在头皮上停留3到5分钟再冲洗，成分才有时间发挥作用。标准用法是初期每周用2到3次，好转后减到每周1次维持。

第二位，痒和发红要用什么才能快速止住？

能最快压住炎症、瘙痒和发红的，是外用抗炎药。如果说抗真菌洗发水是在减少病因，那么抗炎药起的作用就是安抚当下发作的症状，两者搭配使用才是标准做法。

第一种是外用类固醇，急性发红发痒时见效很快。不过如果在头皮或脸部长期使用，可能造成皮肤变薄，停药后还可能反弹加重，所以建议只在急需时短期使用。第二种是钙调神经磷酸酶抑制剂，也就是他克莫司（tacrolimus）或吡美莫司（pimecrolimus），效果和类固醇相近，最大的优点是不会造成皮肤变薄这类副作用。

钙调神经磷酸酶抑制剂用于维持疗法的证据也不错。一项每周涂抹2次他克莫司作维持治疗的研究显示，20周内未恶化的比例达到65%。通常2周内就能看到好转，即便停药后复发，程度也会变轻。可以说类固醇是应急时短期出动的消防员，钙调神经磷酸酶抑制剂则是用在容易复发部位、可以安全长期使用的维持牌。头皮部位通常选用方便涂抹的乳液或泡沫剂型。比起单独使用抗炎药，搭配抗真菌洗发水一起用，才能同时控制病因和症状。

第三位，治不好的话要不要吃药？

如果外用治疗控制不住，或者病变范围广、属于中重度且反复发作，就会用到口服抗真菌药，代表药物是伊曲康唑（itraconazole）。它能从体内减少马拉色菌，所以对外用治疗难以覆盖的大面积或严重病例特别有效。

证据也很扎实。一项将伊曲康唑与安慰剂对比的研究显示，4个月时的改善率为93%，远高于安慰剂组的54%，发红、脱屑、瘙痒都明显改善，复发率也显著降低。通常第一周每天服用，之后改为每两周一次，或每月只吃几天来维持。

不过既然是口服药，就需要多加留意。它是需要监测肝功能指标、确认与其他药物相互作用的处方药，不是可以随便当一线治疗轻易使用的，而是外用治疗失败后由医生判断决定的选项，也不是能自己买来吃的药。所以虽然证据很强，但因为不是人人一开始就会用到的治疗，才排在第三位。它的定位是在头皮脂溢性皮炎范围广、程度重时，作为一张有把握的底牌。

头皮去角质什么时候有帮助？

医用头皮去角质和溶解角质的专业清洁护理，是辅助标准治疗的手段。用水杨酸（salicylic acid）之类的成分，把厚厚堆积的角质和油腻的痂皮温和地清除掉。这本身并不能治愈疾病，更多是清掉痂皮，让抗真菌洗发水能更好地接触头皮的前置步骤。

角质层如果很厚，就算用再好的药用洗发水，成分也很难渗透到头皮深处的马拉色菌。用去角质把这层清掉之后，后续外用治疗的吸收效果会更好。实际上也有在抗真菌成分中加入水杨酸这类角质溶解成分的产品，一边清理角质一边控制真菌。一项使用水杨酸和舒缓成分的研究显示，4周内头皮屑减少超过一半，瘙痒也减少超过一半。肉眼可见的痂皮变少，也会让人更有在管理的实感，有助于坚持治疗。

不过这项研究参与人数不多，很难把去角质当作单独的治疗手段。更准确的理解是，它始终只是辅助抗真菌洗发水或外用治疗更好地作用于头皮的一个环节。痂皮厚或角质堆积严重时，先处理一下，标准治疗的效果会更好。在家用指甲或梳子硬抠硬刮，可能会伤到头皮、加重炎症，如果角质堆积较厚，还是去医院温和地溶解清除比较安全。

外泌体这类再生项目有用吗？

最近打着头皮再生、修复屏障旗号的外泌体（exosome）、水光针、PN之类的项目宣传得很多，听起来对头皮很好，但目前还很难找到专门针对脂溢性头皮炎、经过严谨临床验证的证据。

最新的脂溢性皮炎综述里，被列为证据正在累积的新治疗方向，并不是这类再生项目，而是能调节炎症的新型外用药物。再生项目在头皮屏障或抗炎方面的数据，大多来自特应性皮炎或美容领域的间接资料，很难直接等同于对脂溢性头皮炎的治疗效果。所以再生类项目可以作为改善头皮状态的辅助尝试，但现在说它能取代前面提到的标准治疗还为时过早。

证据扎实程度依次是抗真菌洗发水、外用抗炎药、口服抗真菌药，头皮去角质则作为辅助手段跟在后面。最重要的是，好转之后依然坚持每周1到2次使用药用洗发水的维持疗法，才能真正压住复发。如果一直不好、伴随脱发，或者出现边界清晰的厚重角质，有可能是牛皮癣等其他疾病，这种情况建议去皮肤科做准确的鉴别诊断。