顽固难消的黄褐斑,叠加多种激光治疗的原理,注意事项与疗程次数整理

在众多色素性皮肤问题里,黄褐斑向来以顽固难缠著称。不少人做了3到6个月的调理性激光(toning laser),斑点淡了没多久又重新变深,反反复复。所以近来临床上不再只依赖单一设备,而是把作用机制不同的多种治疗按顺序叠加使用,也就是所谓的叠加疗法(stacking,把多种治疗方式组合叠加进行的方式),越来越常被提起。

为什么黄褐斑单靠一种方法很难彻底解决?叠加多种治疗真的会带来不一样的结果吗?下面从黄褐斑反复发作的原理讲起,再说明叠加疗法的逻辑,以及需要注意的地方。

黄褐斑为什么格外容易复发?

皮肤里到处分布着黑色素细胞(melanocyte,负责制造色素的细胞)这样的小工厂。这些工厂一旦受到紫外线或热的刺激,就会更卖力地制造色素。黄褐斑皮肤的这些工厂本身就设定得比较敏感,哪怕只是很轻微的刺激,也很容易重新启动。

问题还不止于此。在黄褐斑病变部位,皮肤下方那层薄薄的基底膜(basement membrane,分隔表皮与真皮的边界膜)常常出现局部受损变薄的情况。膜上一旦出现缝隙,原本停留在表皮的黑色素就会渗漏到下方的真皮层。渗入真皮的色素不会像表皮色素那样自然脱落更新,而是长期沉积在原处,所以治疗后不容易变淡,也格外容易复发。这就好比颜料只沾在纸的表面时,擦一擦就能去掉,但一旦渗透进纸的内部,再怎么擦也很难彻底清除。这也是黄褐斑比其他色素问题更慢、更顽固的原因。

单靠调理性激光,为什么会遇到瓶颈?

调理性激光(low-fluence Q-switched laser,以较低能量、每隔1到2周照射一次、分5到10次以上进行的激光方式)在清除表皮黑色素方面确实有效。因为每次给予的能量都很轻微、分多次进行,所以副作用相对较少。

但正如前面提到的,黄褐斑的部分色素早已下沉到真皮层,周围还常常伴随血管方面的问题。调理性激光在处理表皮色素上很擅长,却难以触及真皮色素或血管这一层。所以只靠调理性激光长期反复照射,往往会在某个阶段之后不再继续变淡,进入停滞期。很多人的经验是,最初5到6次效果明显,肤色肉眼可见地变亮,但之后无论再做多少次都不再有明显变化。真皮里沉积的色素和血管问题,始终留在调理性激光触及不到的地方。

叠加多种方式一起治疗,背后是什么逻辑?

黄褐斑往往同时牵涉表皮色素、真皮色素、血管,以及本就敏感的黑色素细胞,几个问题纠缠在一起。就像一把钥匙很难打开好几把不同的锁。

叠加疗法的做法,是把擅长处理不同问题的设备按顺序排列组合使用。比如先用低能量调理性激光清理表皮色素,再用针对血管的激光同时压制泛红和血管因素,然后再配合外用美白成分或口服药物。每一种治疗各自负责不同的环节,分工合作。

并不是每次都把所有设备一次性全部用上,很多情况下会根据每次疗程的重点有所侧重。有的疗程侧重色素方面,有的疗程侧重血管方面,以此来调节节奏。比如色素看起来特别深的阶段,就加重色素激光的比重;脸看起来偏红的阶段,就加重血管激光的比重。这样分开进行,能减少皮肤单次承受的刺激,也能同时争取到恢复的时间。

为什么要连血管因素一起处理?

仔细观察黄褐斑病变会发现,比起正常皮肤,这里往往长出了更多的细小血管。这些血管的作用不只是让肤色看起来偏红。据了解,通过血管输送来的多种信号物质,会持续刺激附近的黑色素细胞制造更多色素。

也就是说,血管相当于把原料和指令运送到色素工厂的通道。如果只清除色素而放任这些血管不管,一段时间后信号再次传递,黄褐斑就很容易复发。之所以会把血管激光(pulsed dye laser,针对血液中血红蛋白起作用的激光)或强脉冲光(IPL,intense pulsed light,同时发射多种波长混合光的设备)一并纳入叠加疗法,正是为了同步削弱这条通道。有些人在桑拿房里脸发烫、或吃了辣的东西之后两颊发红,会感觉黄褐斑瞬间看起来更深,这也可以解释为血管扩张后信号传递增多所致。

药物治疗承担的是什么角色?

如果说激光负责击碎已经形成的色素,那么外用和口服药物负责的,则是抑制黑色素细胞制造色素的过程本身。氢醌(hydroquinone,抑制黑色素生成酶的美白成分)的作用,就是放慢色素工厂的整条生产线。

氨甲环酸(tranexamic acid,通过减少血管和炎症信号来抑制色素生成的成分)有助于降低前面提到的血管信号。临床上常常口服和外用同时配合使用。激光负责清理肉眼可见的色素时,药物则在背后抑制新色素的生成。简单来说,激光负责清空已经堆积的库存,药物负责放慢工厂本身的生产速度,两者分工协作。

为什么过度刺激反而会让黄褐斑加重?

这里是最关键的部分。黄褐斑患者的黑色素细胞本就比较敏感,如果激光能量太强或做得太频繁,那股热本身就会变成一种刺激。此时皮肤会把它识别为受伤,进而引发炎症反应。

炎症对黑色素细胞来说是一个强烈的信号,会促使它制造更多色素。所以为了消除黄褐斑而一味加强治疗力度,反而可能造成新的炎症后色素沉着(PIH,post-inflammatory hyperpigmentation,炎症后遗留的色素沉着)这种反效果。叠加疗法虽然用到多种设备,但并不是每种设备都要全力照射,反而应该把单次能量调低、按角色分工来控制刺激总量,这样才更安全,原因就在这里。举例来说,如果刚晒黑不久就用强能量激光照射,色素不但不会变淡,反而可能更深。所以紫外线暴露较多之后应该先避开,等皮肤充分平静下来再安排下一次疗程,这样更安全。

叠加疗法需要做几次,间隔多久一次?

• 治疗间隔:通常间隔4周到6周左右。因为激光刺激后的皮肤需要时间平复,新生成的色素也需要一定时间才能稳定,间隔太短、做得太频繁,反而容易让刺激累积而适得其反。
• 总疗程次数:通常按5次到10次以上来规划,是一场持久战。因为色素同时分布在表皮和真皮,还牵涉血管因素,很难一两次就解决,更适合一层一层慢慢剥离的方式来推进。
• 维持管理:黄褐斑变淡之后,很多人仍会持续配合防晒和低强度维持治疗。因为黑色素细胞一旦变得敏感,很难完全恢复到最初的状态,一旦刺激再度累积,就容易复发。

紫外线较强的夏季,色素更容易再次受到刺激,这段时期不妨把疗程间隔拉得更宽松一些,或者提高维持治疗的比重。相反,在紫外线较弱的冬季,有时也可以适当缩短治疗间隔,更积极地推进。

开始叠加疗法前一定要确认的事项

每个人的黄褐斑情况不同,有的色素更集中在表皮,有的已经下沉到真皮。所以在开始叠加疗法之前,先通过伍德灯或皮肤影像等方式确认色素所在的层次,会很有帮助。比如色素只集中在表皮的话,可以适当提高激光的比重;而如果已经深入真皮,那就要提高药物的比重,激光则以较低能量谨慎地进行,整体方案也会随之不同。

另外,由于叠加疗法是把多种治疗按顺序叠加进行,由同一位医生统筹整体方案、并根据治疗进展调整强度,就显得尤为重要。如果在治疗过程中反而出现色素加深或泛红加重的情况,可能是刺激过度的信号,下一次疗程前务必先检查皮肤状态,这样才安全。

黄褐斑与其说能够彻底治愈,不如说更接近于一种需要长期管理的状态。所以即便通过叠加疗法把色素明显减淡,后续也建议持续坚持防晒和低强度维持管理,这被认为是延缓复发最现实的方法。

References

Korean Dermatological Association, Ministry of Food and Drug Safety (MFDS), American Academy of Dermatology (AAD), and U.S. Food and Drug Administration (FDA).