Hyaluronidase инъекциясы: толтырғышты қашан және қанша мөлшерде ерітеді?

Толтырғыш салдырғаннан кейін бірдеңе дұрыс емес сияқты сезілетін кездер болады. Бір жақ томпайып тұрады, көз астында көгілдір реңк байқалады, ал сирек жағдайда тері ағарып, ауырсыну пайда болады. Осындай кезде қолданылатыны hyaluronidase, яғни гиалуронидаза. Бұл HA толтырғышын ыдырататын фермент.

Көптеген адам толтырғыш бір рет салынса, мәңгі қалады деп ойлайды. Бірақ гиалурон қышқылы (HA) негізіндегі толтырғышты белгілі шарттар сақталса, қайта еруге болады. Осының кілті дәл осы фермент. Ол жанама әсерлерді түзетумен қатар, тамыр бітелуі сияқты дереу шара қажет ететін шұғыл жағдайда да қолданылады. Емге дейін осы ферменттің қалай әрекет ететінін білу, күтпеген жағдайда дәрігермен бірге жылдам шешім қабылдауға нақты көмегін тигізеді.

Гиалуронидаза (hyaluronidase) дегеніміз не?

Гиалуронидаза гиалурон қышқылының (HA) молекулалық тізбегін кесетін фермент. HA құрамындағы қант тізбектері арасындағы байланысты гидролиздеп, ұзын полимерді кішкентай бөлшектерге бөледі, ал ыдыраған бөлшектер лимфа жүйесі арқылы сіңіріледі. Миллиондаған дальтондық HA массасы бірнеше күн ішінде дене өңдей алатын мөлшерге дейін ыдырайды.

Мұнда маңызды бір жайт бар. Бұл фермент тек салынған толтырғышты ғана таңдап ыдыратпайды. Инъекция жасалған аймақтың айналасындағы табиғи HA-ны да бірге ыдыратады. Сондықтан түзетуден кейін сол аймақ бұрынғыдан гөрі бататыны сияқты көрінетін жағдай туады. Көп жағдайда бірнеше апта ішінде денедегі HA қайта толып, қалпына келеді, бірақ мұны алдын ала білу таңғалмауға көмектеседі.

Гиалуронидаза тек HA құрылымына ғана әсер етеді. Sculptra (PLLA), Radiesse (CaHA), Artecoll (PMMA) HA емес болғандықтан, бұл ферментпен мүлде ерімейді. HA емес толтырғыш салынған жерге қолданса, түзету әсері болмай, тек айналадағы табиғи HA ғана ыдырайтын кері нәтиже шығады. Өзіңізге қандай толтырғыш салынғанын білудің маңызы дәл осында. Ем кезінде өнім атауын картаға жазып қалдыруды сұрап қою кейін нақты пайда әкеледі.

Бастапқыда бұл зат жергілікті анестетиктің тін ішінде тез таралуына көмектесетін қосымша дәрі ретінде бірнеше он жылдан бері қолданылып келеді. HA толтырғышы косметологияда кеңінен қолданыла бастағаннан кейін, жанама әсерлерді түзету және шұғыл көмек көрсету мақсатында клиниканың міндетті түрде болуы тиіс дәрісіне айналды. Қазір HA толтырғышымен жұмыс істейтін дәрігерде бұл фермент міндетті түрде болуы керек деген клиникалық стандарт қалыптасқан.

Қандай жағдайларда қолданылады?

Негізінен 4 жағдайға бөлуге болады.

Түйін мен теңгерімсіздік. Толтырғыш салынғаннан кейін белгілі бір аймақ томпайып немесе қатты сезілетін жағдай. Ерін контуры мен насолабиаль қатпарда жиі кездеседі, уақыт өтсе де табиғи түрде таралмаса, аз мөлшерде дәл жерге салып түзетеді. Массажбен де жұмсартып көреді, бірақ бірнеше апта өтсе де тұрған түйінге фермент инъекциясы әлдеқайда сенімді нәтиже береді.

Тиндаль құбылысы (Tyndall effect). Көз астындай тері жұқа аймаққа толтырғыш тым тайыз салынса, жарық шашырап, көгілдір реңк көрінеді. Макияжбен де жақсы жасырылмайды, жарықтандыруға қарай көбірек байқалады. Лазермен біраз жақсартуға болады, бірақ ең сенімді шешім гиалуронидазамен ерітіп жіберу. Қайта ем жасағанда алдыңғыдан тереңірек қабатқа, азырақ мөлшермен жақындау керек.

Артық көлемді түзету. Қалағаннан көп салынған немесе ескі толтырғыш ыңғайсыз күйде қалған жағдай. Жаңадан пішін беру үшін бұрынғы толтырғышты алдымен толығымен еріту мақсатында да қолданылады. Кең аймаққа жеткілікті мөлшер қажет, кейде 2 апта аралықпен бөліп жүргізіледі.

Тамыр бітелуінің шұғыл жағдайы. Ең ауыр жағдай. Толтырғыш тамырдың ішіне түсіп кетсе немесе тамырды сырттан қысса, қан ағымы тоқтайды. Тән белгілері ем кезінде немесе одан кейін бірден терінің ағаруы, торлы цианоз (тор тәрізді дақ) және тұрақты ауырсыну. Уақыт өтсе, сол аймақтың терісі некрозға ұшырауы мүмкін, ал көз артериясымен байланысты тамыр бітелсе, сирек болса да көру бұзылуына дейін апарады. Нәтижені бірнеше он минут шешетіндіктен, дереу жеткілікті мөлшер қолдану керек. Кідіріп, уақытты созу ең жаман таңдау болмақ.

Қанша мөлшерде қолданылады?

Толтырғышпен 1:1 қатынаста ериді деп қарапайым түсінік қалыптасқан, бірақ нақты стандарт олай тіп-тура емес. Клиникада қолданылатын өлшем көлем емес, ферменттің ыдырату белсенділігін көрсететін бірлік (unit). Тек санды көрсең түсінікті болмайды, сондықтан құтыға шаққанда байыппен түсінуге болады. Нарықта жиі қолданылатын өнімнің (Liporase сияқты) бір құтысы әдетте 1500 бірлік. Яғни бір құты 1500 бірлік деп қабылдаса болады.

Осы бір құтыны эталон етіп алса, түсіну оңай болады. ACE Group стандарты бойынша 20mg/mL концентрациялы HA толтырғышының 0.1mL мөлшерін еріту үшін шамамен 5 бірлік жұмсалады. Бір құты (1500 бірлік) осындай кішкентай түйіндердің ондаған дана мөлшерін түзетуге жетеді дегенді білдіреді. Керісінше, тамыр бітелген шұғыл жағдайда бір орынға бүкіл құтыны түгел жұмсауға тура келуі мүмкін. Дәл сол дәрі бола тұра, жағдайға қарай мөлшер жүздеген есе өзгереді.

Жағдай	Шамамен дозасы	Бір құты (1500 бірлік) бойынша
Кішкентай түйін, жергілікті түзету	Толтырғыштың 0.1mL-іне шамамен 5-10 бірлік	Бір құтының шамамен 1/150-і, іс жүзінде аз
HA толтырғышының 1mL-ін толық еріту	Шамамен 600-750 бірлік	Шамамен жарты құты
Тамыр бітелуінің шұғыл жағдайы	Бір реткe 450-1500 бірлік, қайталанады	Бір реткe шамамен 0.3-1 құты, әр 1 сағат сайын

Мөлшердің осылай алшақ болатынының себебі бар. Кішкентай бір түйінді түзету мақсаты мен тамыр бітеліп, тін некрозы жүріп жатқан шұғыл жағдай мақсаты да, жылдамдығы да өзгеше. Түйінді түзеткенде баяу, дәл және аз мөлшерден бастап реакцияны бақылаған қауіпсіз. Ал тамыр бітелуінің шұғыл жағдайында бастан-ақ жеткілікті мөлшер қолданылады. Бітелген аймақтың бүкіл бетіне бір мезгілде жүздеген бірлік, әдетте 450-1500 бірлік, яғни бір құтыны дерлік толығымен сіңіріп, терінің түсі қайта келе ме деп бақылап, реакция жеткіліксіз болса, 1 сағат аралықпен сол мөлшерді қайталайтын жоғары дозалы импульстік әдіс стандартқа айналды. Осылай қайталай берсе, бір шұғыл жағдайға бірнеше құты кетуі де мүмкін. Бір рет салып күту емес, әсерді тексере отырып қайталау мұндағы негізгі принцип.

Толтырғыштың өз ерекшелігі де мөлшерге әсер етеді. Кросс-байланыс тығыздығы жоғары болған сайын, яғни өнімнің тығыздығы жоғары болған сайын, ыдырату үшін көбірек фермент қажет болады. Жеңіл, ылғалды толтырғыш түрлері салыстырмалы аз мөлшермен де жауап береді. Ертеде салынған толтырғышта табиғи ыдырау белгілі дәрежеде жүріп қойған жағдай да болады, бірақ фиброз дамып, қатты капсулаланған болса, керісінше көбірек мөлшер қажет болуы мүмкін. Аймақ бірдей болса да, әр науқаста қалған толтырғыш мөлшері мен тіннің реакциясы әр түрлі болғандықтан, алдымен сақтықпен аз мөлшерден бастап, нәтижені бақылап, қосымша қажеттігін содан кейін шешу қауіпсіз жол.

Бір реткe тым көп қолданғаннан гөрі, бөліп, аздап реттеу артық түзету қаупін азайтады. Дегенмен тамыр бітелуі сияқты уақыт шешуші рөл атқаратын жағдайда сақтық жолын ұстанып қалу керісінше қауіпті. Түзету мен шұғыл жағдай бір дәріні қолданғанмен, стратегиясы мүлдем басқа. Дәрігердің жағдайды бағалап, сол жерде мөлшер мен енгізу тәсілін шешуі маңызды болатыны да осыдан.

Әсері қаншалықты жылдам және толық болады?

Реакция жылдам жүреді. Аз мөлшермен кішкентай түйінді түзеткенде, инъекциядан кейін бірнеше сағат ішінде аймақтың жұмсарғаны сезіледі, 24-48 сағат аралығында елеулі бөлігі ыдырайды. Тамыр бітелуінің шұғыл жағдайында терінің түсі қайта келе бастай ма деп 10-15 минут ішінде бақылау бірінші өлшем болады. Осы уақыт ішінде реакция болмаса немесе жеткіліксіз болса, қосымша мөлшер салу қарастырылады.

Әсердің қаншалықты толық болатыны бірнеше факторға байланысты. Аз мөлшермен жергілікті түйінді түзеткенде көбіне таза шешіледі. Кең аймақтағы толтырғышты бір мезгілде ерітіп жіберген кезде, алғашында қалағаннан да көбірек батып кеткендей көрінуі мүмкін. Мұның себебі айналадағы табиғи HA да бірге ыдырайды. Бұл абыржытатын нәтиже сияқты сезілгенмен, көп жағдайда бірнеше апта ішінде дене HA-сы қалпына келіп, табиғи түрде толады. Кейде осы қасиетті пайдаланып, бұрынғы көлемді алдымен босатып, содан кейін қайта пішіндеу мақсатында да қолданылады.

Ескі толтырғыш, әсіресе кросс-байланыс тығыздығы жоғары өнім бір рет салғанмен толық ерімейтін жағдай болады. Бұл кезде 1-2 апта аралықпен бөліп жүргізіп, ыдырау деңгейін тексеріп, қосымша қажеттігін шешеді. Толтырғыштың айналасында фиброз дамып, капсула тәрізді қоршап алса, ферменттің толтырғышқа жетуі қиындайды. Мұндай жағдайда алдымен УДЗ-мен орнын анықтап, дәл сол тереңдікке салу нәтижеге айтарлықтай әсер етеді.

Гиалуронидазаның әсері әлі сақталып тұрған кезде жаңадан салынған HA толтырғышы да ыдырап кетуі мүмкін. Әдетте 2-4 апта аралық сақтап барып қайта ем жасау ұсынылады, ерітілген мөлшер мен аймаққа қарай одан да ұзағырақ күту қажет болуы мүмкін.

Басқа толтырғыштарға да қолдануға бола ма?

Гиалуронидаза тек HA, яғни гиалурон қышқылының химиялық құрылымына ғана әсер етеді. Қазіргі косметология саласында қолданылатын толтырғыш құрамында HA-дан басқа да бірнеше түрі бар. Sculptra атымен танымал PLLA (поли-L-сүт қышқылы) коллаген түзілуін ынталандыру арқылы көлем жасайтын өнім. HA құрылымы жоқ болғандықтан, гиалуронидазамен ерімейді. Radiesse негізгі құрамдас бөлігі CaHA (кальций гидроксиапатиті) да солай. PMMA тобы (Artecoll сияқты) биологиялық ыдырамайтын материал болғандықтан, бұл фермент те, басқа қандай әдіс те оны еріте алмайды.

Осы айырмашылықтың нақты клиникада маңызды болатын себебі бар. Басқа клиникада бұрын салынған толтырғыш түрін науқастың өзі білмейтін жағдай аз емес. Мұндай жағдайда гиалуронидазаны ойланбастан қолдансаң, HA емес толтырғыш сол күйінде қалып, айналадағы табиғи HA ғана ыдырайтын кері нәтиже шығуы мүмкін. Сондықтан түрі анықталмаған кезде УДЗ сияқты бейнелеу құралымен зат сипаты мен орнын алдымен тексеру немесе аз мөлшерде сынақ дозасын салып, реакцияны бақылау қажет.

Бір HA толтырғыш тобының өзінде де өндірушіге қарай кросс-байланыс тәсілі мен концентрациясы әр түрлі. Кросс-байланыс тығыздығы жоғары өнім ыдырауға көбірек фермент қажет етеді, реакция жылдамдығы да баяу болады. Скинбустер сияқты кросс-байланысы әлсіз өнім салыстырмалы аз мөлшермен де тез жауап береді. Қандай өнімді қанша мөлшерде салдырғаныңызды жазып отыру әдеті, кейін түзету қажет болған жағдайда дәрігердің шешім қабылдауына нақты көмек береді.

Аллергия және сақтық шаралары

Гиалуронидаза белок құрамды болғандықтан, аллергиялық реакция сирек кездеседі. Ара уына немесе кейбір биологиялық заттарға құрылымдық ұқсастығы бар болғандықтан, әсіресе араға қатты аллергиясы болған адам ем алдында дәрігерге міндетті түрде хабарлауы керек. Реакция дәрежесі жергілікті есекжем немесе қышумадан бастап, сирек болса да анафилаксияға дейін жетуі мүмкін. Аллергия қаупін тексеру үшін ем алдында терідегі реакция сынағын жүргізетін дәрігерлер де бар. Аз мөлшерді алдымен теріге егіп, 15-20 минут реакцияны бақылайтын тәсіл.

Бірақ тамыр бітелуі сияқты дереу шара қажет ететін шұғыл жағдайда тері сынағын күтуге уақыт болмайды. Мұндай кезде антигистаминдік дәрі мен эпинефринді дайын ұстап, дереу салу басым бағыт болады. Себебі аллергиялық реакция қаупінен тамыр бітелуінен болатын тін зақымы қаупі әлдеқайда үлкен.

Ем алғаннан кейін инъекция жасалған аймақ уақытша ісініп немесе қызарып кетуі мүмкін. Көп жағдайда бірнеше күн ішінде басылады, ауыр жағдайға ұласуы сирек кездеседі. Фермент әрекет еткен кезде табиғи HA-ның бір бөлігі де ыдырайтындықтан, уақытша терінің серпімділігі төмендеп немесе құрғақтық сезілуі де мүмкін. Бұл да уақыт өте қалпына келеді.

Түзетуден кейін жаңадан HA толтырғышын салдырғыңыз келсе, уақыты маңызды. Гиалуронидаза денеде әлі сақталып тұрған кезде жаңа толтырғыш салса, оның бір бөлігі бірден ыдырап кетуі мүмкін. Әдетте 2-4 апта күтіп барып қайта ем жасау ұсынылады. Кең аймақты көп мөлшермен ерітсеңіз, 4 аптадан артық уақыт беру қауіпсіз. Ферменттің жеткілікті деңгейде жойылғанын тексеру қиын болса, алдымен аз мөлшерде сынақ дозасын салып, реакцияны бақылау тәсілі де қолданылады. Асықпау, қайта ем нәтижесін сақтауда маңызды.